【柳氏医派】导师讲座第三期：柳氏病机四论辨证思维在胸痹心痛治疗中的应用（6）胸痹验案举隅
柳氏病机四论辨证思维在胸痹心痛治疗中的应用
蔡锡英
一、概述（从前）
二、柳氏医派病机四论对“胸痹心痛”的认识（从前）
（一）虚损论与胸痹心痛
（二）枢机论与胸痹心痛
（三）气化论与胸痹心痛
（四）痰瘀论与胸痹心痛
三、胸痹心痛的常用分型
四、常用方剂
五、病案举例：
例一：
董××，女，53岁，2019年12月16日初诊。
主诉：胸闷憋气多年，伴心前区疼痛7天。
现病史：患者多年来，时有心慌、胸闷、憋气感，未在意。于7天前无明显诱因，感胸闷憋加重，有时心前区和胸骨后疼痛，发作时间约数秒钟。发作时，不敢说话，不能活动，休息后可缓解，素体肥胖，有时烘热汗出，疲乏无力，面暗赤，入睡难，大便难。脉细，舌质暗红苔薄。心电图检查：T波低平。
既往史：因子宫肌瘤行子宫全切术后1年，颈腰椎病史。
辨证：心肾阴虚，心脉失养，痰瘀阻滞。
诊断：胸痹心痛（冠心病，心肌缺血）
治法：益元荣脉，化痰祛瘀
方药：益元荣脉方合银杏五苓方，血府逐瘀汤加减。
生地15g，山萸肉15g，山药15g，菟丝子15g，川断12g，寄生12g，杜仲12g，天冬10g，麦冬15g，玄驹10g，鹿角片12g，龟板12g，焦楂30g，白果仁12g，丹参15g，红景天12g，车前子12g，女贞子30g，月见子12g，白术15g，云苓15g，泽泻15g，桂枝12g，绞股蓝15g，荷叶10g，诃子12g，乌梅12g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，柴胡12g，枳壳10g，川牛膝12g，桔梗12g，土元12g，龙骨15g，牡蛎30g，甘草10g。共四剂，水煎服。因瘀滞较重，方中加土元，以助血府逐瘀汤之力；加龙骨、牡蛎，以助睡眠。
2019年12月20日复诊：未再出现胸闷憋气，心胸亦未再出现疼痛，余证亦明显减轻。复查心电图，显示大致正常心电图。守方继服7剂，以固疗效。
例二：
潘××，男，68岁，2020年4月28日初诊。
主诉：胸闷心痛约2年。
现病史：患者近两年来，经常出现胸闷憋气、胸痛症，且动则气喘。疼痛发作时间不一，最长约2个小时，短则数秒，有时可放射至背部。发作时不能活动，不敢大声说话。到三甲医院看过，诊为“冠心病、心肌缺血、二三尖瓣返流，主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低”，服诸多西药疗效不佳，故求中医药治疗。素头晕颈项不适，腰部疼痛，健忘，睡眠差。脉细弦，舌质暗红苔薄黄。
既往史：高血压病史约10年，服降压药控制。
辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢，心脉受损。
治法：益元荣脉，滋阴潜阳。
方药：益元荣脉方合三甲复脉汤、血府逐瘀汤化裁。
生地15g，山萸肉15g，山药15g，菟丝子15g，川断12g，寄生12g，杜仲12g，天冬10g，麦冬15g，玄驹10g，鹿角片12g，龟板12g，焦楂30g，白果仁12g，丹参15g，红景天12g，阿胶6g（烊化），鳖甲10g，生牡蛎30g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，柴胡12g，枳壳10g，桔梗12g，川牛膝12g，土元12g，瓜蒌10g，甘草10g。
加土元、瓜蒌，意在活血化瘀，宽胸理气。此方加减服用70剂，诸证大减，无过重体力活动时，状如常人。
例三：
于××，男，66岁，2018年4月30日初诊。
主诉：心慌胸闷憋气2月余，伴纳呆两月。
现病史：患者于2个月前，因心慌胸闷憋气到三甲医院检查，诊为“心动过缓，心肌缺血”，建议安装起搏器，患者拒绝。现心慌胸闷，极度疲乏，自汗盗汗，纳呆，进食极少，食则嗝气，动则气喘，卧床不起月余，睡眠差，大便干燥，舌质红，苔黄糙裂纹，脉结代细弱。
既往史：胃炎史多年。
诊断：1、胸痹2、虚损3、厌食
辨证：肾元不足，心气虚衰，心脉失养；脾胃虚弱。
治法：益元荣脉，养心复脉；健脾益胃，调理气机。
方药：先以益元健脾方合香砂六君子汤，调理脾胃，改善食欲。
2018年6月1日复诊：服药10剂后，胃症平，纳食好，乏力减轻，自汗大减。调方，以补肾益元，养心复脉。方以柳氏益元方合生脉散、血府逐瘀汤加味：菟丝子30g，枸杞子15g，山萸肉15g，山药15g，熟地15g，怀牛膝15g，川断15g，寄生15g，杜仲15g，补骨脂15g，车前子30g，女贞子30g，红景天15g，人参10g，麦冬20g，五味子12g，当归12g，川芎10g，白芍15g，桃仁12g，红花12g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，川牛膝10g，地龙10g，土元10g，鹿含草15g，淫羊藿15g，黄芪30g，玄驹10g，鹿角片10g，甘草10g。
此方稍做加减，共服药100剂，一如常人。
