【柳氏医派】导师讲座（第1期）：冠心病的方证应用
【齐鲁医派传承项目导师讲座第1期】
冠心病的方证应用
冠心病由冠状动脉壁粥样硬化或斑块，引起管腔狭窄或闭塞，产生冠状动脉循环障碍，心肌缺血缺氧所致。此即《内经》“心痹者，脉不通”之谓也。
冠心病，属祖国医学胸痹，心痛的范畴。文献史料，源远流长。《黄帝内经》首发其端，并有心痛、心痹、厥心痛、真心痛、久心痛、猝心痛、心疝暴痛等名称，与现代医学病理反应，症状体征相侔，至今仍不失其科学实用价值，殊属难能可贵。
一、病因病机
1、寒邪壅盛，阻遏心阳：
《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急。绌急则外引小络，故卒然而痛，得昊则痛立止。因重于寒则痛久矣。”寒为阴邪，易戕伐阳气；寒性凝滞，易阻塞经隧；寒性收引，心脉缩踡而绌急，产生剧痛，形成真心痛，心疝暴痛。
2、痰浊壅盛，阻遏心阳。
痰湿雍盛患者，大多形盛气虚，中阳不振，斡旋无力，健运失司。水湿潴留，积水成饮，饮凝成痰。痰性阴凝，腻滞胶固，停痰伏饮，滞于胸中，阻遏心阳，壅塞气机，则膺胸痞闷。诸阳受气于胸宇而转于背，阳气不运则痛彻肩背。痰凝瘀阻，犹露结为霜，血行不畅，心脉痹阻。
3、气滞血瘀，心脉痹阻。
肝主疏泄，性喜条达。恚怒伤肝，思虑伤心。肝气郁滞，心气郁结，气滞血瘀，心脉痹阻，气机不畅，痰饮停滞，痰浊瘀血相火为患，痹塞胸阳，闭阻心脉，发为胸痹、心痛。五志化火，阴不制阳，体弱用强，肝阳上亢，血行瘀滞，心脉痹阻，亦发胸痹。
4、心阳不振，心脉痹阻。
《素问·调经论》云：“厥气上通，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”心以血为本，以阳为用。血液运行，依赖心阳温煦，心气推动。中年以后，阳气日损，阴气日增。心肾阳衰，水邪上泛，凌心乘肺，痰饮瘀血胶固凝滞。心阳不振，心气衰馁，则心搏无力，血行迟滞，循环不周，心脉痹阻。甚则心阳式微，阴阳欲决，有脱绝之虞。
5、气阴两虚，心脉痹阻。
气为阳，血属阴。气为血帅，血为气母。气血有阴阳互根、相互依存之用，气之出入升降治节于肺，肺气贯脉而周行于心。心气不足，鼓动无力；阴血亏耗，血府不充。心失血养，脉失血润，气虚血瘀，血行不畅，轻者心血瘀滞，发为胸痹，心痛。重者心脉痹阻，心痛剧烈，发为真心痛，心疝暴痛。
6、饮食偏嗜，湿浊蕴滞。
恣啖膏粱肥甘，酷嗜辛辣炙烩，湿热蕴滞，酿成痰热，痹阻心阳，阻塞经隧，发为胸痹、心痛。烟酒嗜癖之习，重在伤胃烁精，耗血损气，发怒助恣，动火生痰，痰凝气滞，血行不畅，痹阻胸阳，瘀阻心脉，发为胸痹、心痛、脉律失常。
二、辨证论治
此病本虚标实，虚实错杂。痰浊为病变前提，气滞血瘀为病变结果。依据“急则治标，缓则治本”，和“间者并行，甚者独行”的治则，临证一般标本兼治，扶正祛邪，根据不同阶段，各有侧重，具体运用，应掌握“通”、“补”两大治法的有机联系和密切结合。或先通后补，或先补后通，或通补兼施。“不通则痛”为痛证共同机理。然通有多法，调气以和血，调血以和气、上通者使之下行，中结者使之旁达，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通法而已。本虚应针对阴阳气血脏腑的不同虚证表现，采用相应补法。早期病急，疼痛剧烈，治标为主，以通为用，治本为辅。病情缓解或稳定，则标本兼治，通补兼施。后期则补虚纠偏以固本，不易妄投芳香开窍之品，滥施活血化瘀之剂，否则耗血伤阴，损气败阳，流弊滋多。
1、加味生脉散证（气阴两虚，心脉痹阻证）
临床症状：膺胸憋闷、心区疼痛、夜间憋醒，牵及左肩背痛或两臂内痛，不得平卧，心悸怔忡，气短乏力，虚烦不寐，口干面赤，手足心热、眩晕耳鸣，脉细数或结代，舌红绛，苔少而黄，甚或舌光无苔，尖赤点。
治法：益气养阴，化瘀通络
药物组成：人参10g，麦冬30g，五味子15g，制首乌12g，黄精12g，全瓜蒌15g，丹参15g，水煎服。
方解：方由《医学启源》之生脉散易汤加味而成。方中人参甘温，益心脉；麦门冬甘寒，养阴生津；五味子酸温，敛心气而安和五脏。故三药共施以成气阴两复之功，俾心脉得养，而无痹阻之虞。吉忱公方加全瓜蒌，宽胸散结；丹参养血通脉，共成益气养阴，活血通脉之治。
2、《博爱心鉴》保元汤证（心阳不振，心脉痹阻）
临床症状：心痛频作，心胸憋闷有窒息感，心悸气短，畏寒肢冷，面色晦暗，舌质淡紫而暗，舌体胖嫩。若见大汗淋漓，肢厥肤冷，畏寒踡卧，下利清谷，面唇青紫，二便失禁，呼吸微弱，昏蒙晕厥，脉微欲绝，为心阳虚脱危候。
药物组成：人参10g，黄芪20g，肉桂6g（或桂枝12g），炙甘草10g，生姜三片。水煎服。
功效：温补心阳，益气养心。
方解：人参益心脾，黄芪大补元气，二药共为主药，名参芪汤，以通心脉；肉桂、生姜益心肾，温阳通痹，以成振奋心阳之功；炙甘草辅参、芪以益心气，佐桂乃辛甘化阳之伍。诸药合用共成益气通脉之功。
若心气虚弱，治宜益气养心，化瘀通络，方用保元汤合五味子、月见子、三七、琥珀。
若心阳虚脱，亟宜回阳救逆，益气复脉。方宜保元汤合《伤寒论》四逆汤（附子、干姜、炙草）。
3、《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤证（寒邪壅盛，阻遏心阳证）
临床症状：胸痛彻背，感寒痛甚，时作时止或痛久不已，喘咳短气，畏寒肢冷，肤冷喜暖，面色苍白，自汗乏力，唇甲青紫，脉沉迟或结代，舌质淡白或青紫，苔白而润。
药物组成：瓜蒌实30g，薤白15g，白酒30g。
三味同煮，取二升，分温再服。
功效：宣痹散寒，温心通阳。
方解：胸阳不振，痰气痹阻而发胸痹。故方中主以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结；辅以薤白通阳宣痹，行气止痛；二药相伍，一祛痰结，一通阳气，故为治胸痹之要药。佐以辛散温通白酒，行气导滞，活血通脉。于是三味合用，共奏通阳散结，行气通痹之功，俾胸阳宣通，痰浊得消，气机得畅，则胸痹得以自除。
若见阻遏心阳，胸痛彻背，久痛不已，畏寒自汗，唇甲青紫者，可合用《正体类要》参附汤（人参附片），以增其益心复脉之效。
若阴寒痼结，心痛彻背，背痛彻心。可合用《金匮要略》乌头赤石脂丸（蜀椒、乌头（炮）、附子（炮）、干姜、赤石脂）。
若寒遏心阳，复兼风寒外束，可合用麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛）。
4、《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤证（痰浊壅塞，阻遏心阳证）
临床症状：心胸闷痛彻背，胸脘痞满，气短喘息不得卧，咳唾痰涎，面浮肢肿，畏寒肢冷，倦怠乏力。苔滑腻，脉濡缓，或滑、或结代。
药物组成：瓜蒌实30g，薤白15g，半夏10g，白酒30g。
四味同煮，煮取四升，温服一升，日三服。
功效：通阳散结，祛痰宽胸。
方解：因痰浊壅盛而发胸痹，故本方在瓜蒌薤白白酒汤的基础上，加半夏增其化痰散结之功。
若胸痹胸满，胁下逆抢心，示胸阳式微，胸痛尤甚，故易方用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤（栝楼、薤白、桂枝、枳实、厚朴）。意在通阳散寒，降逆平冲。
5、《医林改错》血府逐瘀汤证（气滞血瘀，心脉痹阻证）
临床症状：心悸怔忡，心胸闷痛刺痛剧烈，痛处不移，牵引肩背臂内，时发时止，舌质紫暗或见瘀点，瘀斑，脉涩或结代。重证暴痛欲绝，口唇青紫，神昏肢厥，脉微欲绝。
药物组成：桃仁12g，红花10g，当归10g，生地10g，川芎6g，赤芍6g，牛膝10g，桔梗4.5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g。水煎服。
功效：活血祛瘀，行气通痹。
方解：因气滞血瘀，心脉痹阻，故有血府逐瘀汤之治。该方是由《伤寒论》之四逆散合《医宗金鉴》之桃仁四物汤加桔梗、牛膝而成。方中桃红四物汤活血化瘀而养血脉，四逆散行气达郁而通痹，桔梗开肺气达宗气，载药上行，合枳壳升降上焦之气而宽胸，佐牛膝通利血脉，引血下行，俾瘀消结散而胸痹诸候自消。
6、加味天麻钩藤饮证（阴虚阳亢，心脉痹阻证）
临床症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，面红目赤，烦躁易怒，少寐多梦，健忘心悸，心区闷痛，腰膝痠软，肢体麻木，舌质红绛，脉弦细数。
药物组成：天麻10g，钩藤、桑寄生各12g，牛膝、杜仲、益母草、茯神、栀子、黄芩各10g，石决明、夜交藤各15g，丹参30g，当归15g。
水煎二次分服。
功效：育阴潜阳，化瘀通络。
方解：本方证为胸痹而见肝阳上亢者。故以补益肝肾，平肝息风，活血通脉为治。故有《杂病证治新义》天麻钩藤饮之用。方中天麻、钩藤、石决明主以平肝潜阳，息风定眩；山栀、黄芩清热泻火，俾肝经之热不致偏亢；益母草、丹参、当归活血通脉，牛膝引血下行，杜仲、桑寄生养肝肾，而补心血；夜交藤、茯神益心安神。名“加味”，即天麻钩藤饮加丹参、当归、益母草而增其养血通脉、活血化瘀之功。
7、《伤寒论》炙甘草汤证（阴阳两虚，心脉痹阻证）。
临床症状：心区剧痛，频繁发作，痛彻肩背、手臂内侧。轻者面色苍白，心悸气短，汗出肢凉，咳喘不得平卧；重证面唇青紫，冷汗淋漓，四肢逆冷，甚则晕厥。脉象虚数，细数、结代或疾。重证，脉微欲绝。
药物组成：炙甘草12g，生姜9g，人参6g，生地50g，桂枝10g，阿胶6g，麦冬10g，麻仁10g，大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八各，先煮八味，煮取三升去滓，内阿胶烊消尽，温服一升，日三服。
功效：益气养阴，温阳复脉。
方解：本方又名复脉汤。在《伤寒论》用治“脉结代，心动悸”之症。故有炙甘草、人参、大枣益气而补心脾；干地黄、麦冬、阿胶、麻仁，甘润而滋阴生津，养血补血而益心脉；生姜、桂枝、清酒，取其辛温通阳之功，而达复脉之治，此即张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之临证大法也。
若重证者，治宜温阳救逆，益气复脉。方用《伤寒论》四逆汤（附子、干姜、炙甘草）合《内外伤辨惑论》生脉饮（人参、麦冬、五味子）。
8、四逆生脉饮证（阴竭阳微，欲将离决证）。
临床症状：躁扰不宁，冷汗淋漓，口唇紫绀，少气不足以息。心悸怔忡，手足厥冷，流涎抽搐，昏睡不醒，脉微欲绝。或参差不齐，结代，舌质淡红或紫暗，或光剥无苔。
药物组成：制附子10g，干姜6g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，丹参20g，月见子15g，鹿茸3g（研冲）。水煎服。
功效：调补气血，回阳救逆。
方解：此乃心阳式微，真阴殆尽之证。心阴心阳将离决之危候。亟宜固真阴、元阳，挽回造化之权。当有调补气血，回阳救逆之治，故方用四逆汤合生脉饮化裁。方寓《伤寒论》之四逆汤，重在回阳救逆之治，合《内外伤辨惑论》之生脉饮（又名生脉散），重在益气生脉之用。加丹参重在活血通脉，此即“一味丹参饮，功同四物汤之谓也；月见子益心气；鹿茸荣督通阳。故诸药合用，则虚阳式微之证得解，心阴心阳无离决之候，有收效于预期之望。
此时，可施用扁鹊灸法，或窦材灸法。多取命关、气冲、中脘、关元、足三里、太溪，以调补气血，回阳救逆。
附：病案举例
例一：王某，男，57岁，职工。
1974年6月8日，胸闷，心前区绞痛阵作，夜间憋醒，怔忡，气短乏力，虚烦不寐，纳食呆滞，口干，面红，眩晕，耳鸣，头痛，二便自调。舌红少苔，脉细数。
X线胸透示：主动脉迂曲延伸。
心电图示：冠状T波。
辨证：气阴两虚，心脉痹阻。
治法：益气养阴，通脉导滞。
方药：加味生脉散易汤。
党参、玉竹、桑椹子各30g，寸冬、五味子、茯苓、当归各12g，白术、炒枣仁、 黄芪、白芍各15g，炙甘草10g，大枣四枚。水煎服。
1974年7月26日，迭进三十余剂，诸证豁然，但仍有心悸，舌淡红少苔，脉沉细。
仍宗原法，予以上方加柏子仁15g，首乌15g，水煎服。
1974年8月13日。上方续进12剂，病情稳定，唯纳食不馨，仍宗原意。
处方：党参30g，首乌12g，寸冬15g，桑椹子30g，五味子、神曲、麦芽各10g，柏子仁5g，茯苓12g，瓜蒌12g，陈皮10g，白术12g，炙甘草10g，水煎服。
1974年9月29日，经治三个月，服汤剂近百付。诸证悉除，心电图已示正常。
例二：辛某，男，51岁，干部。
1973年11月30日，心前区痛，时而波及双臂内，日发2～3次胸闷憋气，动则喘促，咳痰清稀且多，眩晕、形寒肢冷，面色暗滞，口唇青紫，形体肥胖。舌质淡体胖薄白苔，脉虚。
心电图示：完全性右束支传导阻滞。
辨证：心气虚弱，痰瘀交阻。
治法：益气养心，化痰通瘀。
方药：人参琥珀散加味。
党参30g，琥珀4.5g，三七1.5g，瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，桃仁10g，红花10g，丹参30g，元胡10g，柏子仁15g，远志10g，炙甘草15g，水煎服。
12月25日，迭进24剂，诸证豁然，心前区痛十余天未发，仍短气，予以上方加苏子12g。
1974年2月5日，经上方治疗，诸证若失。近因感冒，复感胸闷，并伴咳嗽、咯血，X线胸透示：支气管感染。舌淡白腻苔，脉浮虚。
治以益气养心，佐以润肺止咳。
处方：沙参30g，寸冬12g，杏仁10g，瓜蒌12g，茯苓12g，桔红12g，远志10g，柏子仁15g，炙冬花10g，白芍12g，三七粉1.5g，炙甘草12g。水煎服。
2月25日，诸证悉除，查心电图恢复正常。因素脾胃虚弱，纳食呆滞，故予以枢转中州，调理脾胃之剂。
例三：衣某，男52岁，干部。
1975年4月7日，患阵发性左膺胸痛二年，曾于1973年4月心电图检查，诊为冠心病，近期胸闷加剧。心前区疼频发，且波及背部，肢体麻木，形寒肢冷，倦怠乏力，右肩臂疼痛，自寒冬始，阴雨天胸闷甚，背痛著，饮食二便自调。舌淡薄白苔，脉沉迟。
心电图示：冠状动脉供血不足。
辨证：寒邪壅盛，阻遏心阳。
治法：宣痹散寒，温心通阳。
方药：栝楼薤白白酒汤合失笑散化裁
瓜蒌30g，薤白10g，丹参30g,灵脂10g，蒲黄10g，绛香10g，细辛2g，郁金12g。水煎服。
4月14日，药后胸膺闷痛悉减，纳呆、脘痞不减。仍守原法，佐以健脾豁痰之剂。
处方：瓜蒌12g，薤白10g，桂枝10g，半夏10g，党参15g，白术12g，丹参30g，川芎10g，红花10g，绛香12g，炙甘草10g。水煎服。
4月25日，药后诸证递减，心绞痛未发。仍宗愿意。
处方：瓜蒌15g，薤白10g，姜夏10g，川芎10g，红花10g，赤芍10g，绛香12g，丹参30g，元芪30g，寄生15g，木香10g，炙甘草10g。水煎服。
4月29日，经服中药20剂，胸闷悉除，心绞痛未发，肩背痛已瘳，纳食渐馨，患者欣然。查心电图恢复正常，复作运动试验亦明显改善。
例四：于某，男57岁，干部。
1974年9月12日，左胸膺部闷痛彻背，脘痞纳呆，心慌气短，面目浮肿，倦怠乏力，四肢麻木，眩晕、健忘。舌质红白薄苔，脉滑。
血压：150/100 mmHg。
心电图示：左心房心肌劳损。
辨证：痰瘀交阻，胸阳失运。
治法：宣痹通阳，活血理气。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。
栝楼12g，薤白、半夏各10g，当归12g，赤芍、桃仁、红花、绛香、茯苓各10g，细辛2g，姜黄、灵脂、郁金、桂枝、炙甘草各10g。水煎服。
1974年10月30日，迭进四十余剂，诸证若失，力增、气平、复查心电图大致正常。
予以健脾渗湿，通阳化瘀之剂。
处方：党参18g，白术15g，白芍10g，茯苓10g，柴胡10g，瓜蒌12g，薤白10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，绛香10g，姜夏10g，郁金10g，丹参30g，炙甘草10g。水煎服。
例五：贾某，男62岁，职工。
1974年5月10日，左胸刺痛，痛处不移，剧则汗出肢冷，面白唇紫，胸闷脘痞，右下肢疼痛，二便自调。舌暗苔白薄，脉沉弦而缓。
往有高血压、高血脂症。
查：血压：180/110mmHg
X线胸透：主动脉迂曲延伸。
心电图示：1、窦性心动过缓。
2、窦性心律不齐。
3、右束支传导阻滞（完全性）。
4、左心室高电压。
辨证：气滞血瘀，心脉痹阻。
治法：活血理气，化瘀通络。
方药：血府逐瘀汤加减。
柴胡12g，枳壳10g，当归、赤芍各15g，丹参30g，桃仁、红花各10g，香附12g，牛膝12g，桔梗10g，木瓜10g，寄生12g，鸡血藤30g，龙骨、牡蛎各30g，炙甘草10g。水煎服。
1974年4月19日，诸证如前，胸闷见著。
予以上方加瓜蒌15g，薤白10g，水煎服。
1974年5月25日，胸闷痛递减，血压仍不稳定，仍宗原法，佐以平肝潜阳之剂。
处方：丹参30g，鸡血藤30g，桃仁、红花各10g，当归15g，薤白10g，牛膝10g，夏枯草15g，龙骨、牡蛎各30g。水煎服。
1974年6月26日，经中药治疗三月余，胸闷痛悉除，右下肢痛若失，胆固醇降至正常，血压：150/90 mmHg。复查心电图亦明显改善。予以丹参片内服，草决明代茶。
例六：赵某，男52岁，干部。
1974年11月15日，头旋目眩，耳鸣、胸闷气短，烦热心悸，腰膝痠软，大便干，小便黄。查：舌紫暗尖红薄白苔，脉双寸弱，左关弦。
血压200/115 mmHg。
X线胸透示：主动脉迂曲延伸。
心电图示：窦性心律、心肌劳损。
辨证：阴虚阳亢，心营不足。
治法：育阴潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮化裁。
天麻10g，钩藤10g，当归15g，赤芍12g，桃红各10g，菊花12g，葛根12g，茯苓12g，桑椹子30g，杜仲10g，牛膝12g，寄生12g，陈皮10g，炙甘草10g，大枣4枚，水煎服。
1974年12月1日，迭进12剂，诸证豁然，血压降至170/105mmHg，仍宗愿意，上方加杜仲12g，草决明10g。
1974年12月25，续进15剂，胸闷、眩晕若失、血压为160/90 mmHg。复作心电图亦明显改变。予以丹参片内服，草决明代茶。
【注】本文为柳少逸老师为胶东柳氏医学流派工作室讲座文稿，收入《柳氏中医方证法式》一书。
