【柳氏医派】柳少逸：木通、防己在中医肾病中的应用

木通、防己在肾病中的应用

柳少逸

      1、防己黄芪汤

      组成与用法：防己一两（6—12克） 黄芪一两一分（9—30克）  甘草半两（6克）  白术七钱半（9克）  生姜四片、大枣一枚，水煎去渣温服，服后微汗。

方出张仲景《金匮要略》，乃为“风水，脉浮，身重，汗出恶风者”，及“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者”证而设方。方中以防己祛风利水，黄芪补气固表，任为主药；白术、甘草健脾和中，姜、枣和营卫。以防己、黄芪具有补气利水作用，故对气虚水肿、湿痹重着及汗出恶风者最为适用。程林在《金匮要略直解》中称“防己疗风肿水肿，故以为君，白术治皮间风水结肿，故以为臣，生姜主遂风湿，故以为佐，三味去风行湿也。风湿去，则荣卫虚，黄芪、大枣、甘草为使，用以养正祛邪，调和营卫，为治风湿之缓剂”。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中称“防己宣风除湿之品，一味之外，尽属补中燥土固表之药”。而尤在泾在《金匮要略心典》中称“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里”。

      故尔本方适用急、慢性肾炎及肾病综合征之病风水者，及肾小管性酸中毒之阳虚水泛证。如岳美中教授每以本方治疗慢性肾炎属肺脾气虚、卫表不固之风水证，多用本方益气实脾利水。尤其肾炎后期蛋白尿，岳老擅用此方，并认为黄芪不应小于30克，坚持服之有效。若肾阳素虚者，可加附子、杜仲。尚有马知惠运用本方加味（生黄芪30～60克、防己12～18克、生白术15～18克、甘草9～15克、党参15～30克、黄精12～18克、山药30～45克、芡实30克、金樱子15～18克、生姜3片、大枣6枚）治疗慢性肾炎16例报导。热毒较重者加双花、连翘、野菊花；肾虚者加枸杞子、菟丝子、桑寄生、川断；阳虚者加巴戟天、鹿角霜、附子、肉桂；脾虚者加茯苓、苡薏仁、；血虚者加熟地、当归、首乌；血瘀者加丹参、益母草、泽兰；尿中带红细胞者，加白茅根、小蓟；血压或胆固醇偏高者加钩藤、石决明、草决明、夏枯草。结果治愈14例，好转2例。

      吴沛田对于急性肾炎，症见周身浮肿、发热汗出、胸闷、尿少、 不能平卧、呕恶不食、咽红口干、苔薄白、脉滑小数，证属脾肾先虚，复感外邪，水湿壅塞之候。在“《金匮》防己黄芪汤运用一得”中，用本方加陈皮、豆豉、双花、益母草、生地、柴胡、木通、连翘、白茅根、牛蒡子而痊可的报导。尚有王伯群在“防己黄芪汤的临床应用”一文中，则有运用防己黄芪汤加菟丝子、仙灵脾治疗急性肾小球肾炎的报导。王钢主编的《肾脏病学》中，对肾小管性酸中毒之阳虚水泛证、肾病综合征之肺肾气虚，风水泛滥证，有选用防己黄芪汤的论述。

      2、防己茯苓汤

      组成与用法：防己三两（9克） 黄芪三两（9克）  桂枝三两（9克）  茯苓六两（18克）  甘草二两（6克）水煎温服。

      方出《金匮要略》，乃为“皮水为病，四肢肿，水气在肤中，四肢聂聂动者”证而设方。防己茯苓汤与防己黄芪汤比较：两方均为治疗水肿病的常用方剂，但前方是由后方去白术加桂枝、茯苓组成，专主肌表有水气，多用于四肢皮肤肿甚，肌肉动，不恶风，无口渴之皮水证，而防己黄芪汤则专于表里均有水气的风水表虚证。

      故尔防己茯苓汤为益气通阳利水之良剂。对此历代医籍皆有论述：尤在泾在《金匮要略心典》中有“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相遇，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也”的论述；吴谦等在《医宗金鉴》中则有“皮水之病，风水气相搏，在皮肤之中，故四肢聂聂动也，以防己、茯苓补卫通荣，祛散皮水也”的记载；王晋三在《绛雪园古方选注》中称“汉防己太阳经入里之药，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。《金匮》汗出恶风用白术，水气在皮肤中聂聂动者用桂枝，一以培土，一以和阳，同治表邪，征分标本”。矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中称“防己，不论表里，不分三焦，均善能利水与祛湿；籍桂枝之力而治风湿汗出，又籍茯苓之力，祛除皮肤的水气，尤擅于祛除外表之湿。黄芪擅能补表之虚，兼祛表水。桂枝用于补表之虚，茯苓则去内里之水。甘草补胃利水。本方与防己黄芩汤极近似，又可认为是木防己汤的附方”。它如《类证治裁》中有用本方治疗皮水的记载。运用防己茯苓治疗肾病的临床报导亦甚夥，如王寿亭在《临证实效录》中，记载一脾胃虚弱，气化无力肾病患者，拟健脾补肾，化气行水之法，予以防己茯苓汤加味治之而痊可。尚有运用该方治疗肾病综合征的案例。

      汉防己与广防己药理作用基本相同，习惯上认为广防己以祛风利湿为主，汉防己以利水渗湿为主，故治风用广防己，治水用汉防己。故尔在《绛雪园古方选注》中标明运用的是汉防己。于是有一个防己品种的问题。笔者将后在一节中有详论。

      3、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤

      组成与用法：

      木防己汤：木防己三两（9克） 石膏十二枚鸡子大（15克）桂枝三两（9克） 人参四两（12克）上四味，以水六升（1200毫升），煎取二升（400毫升）分温再服。

      木防己去石膏加茯苓芒硝汤：木防己桂枝各二两（各六克）人参四两（12克）芒硝三合（10克）茯苓四两（12克）上五味，以水六升，煮取二升，去渣内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

      二方均出自《金匮要略》，木防己汤乃为“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”而设方。临床上二方多用于饮停胸膈、心下，发为咳嗽气喘、胸满、心下痞胀坚硬、小便不利、其形如肿、面色黑而晦暗、脉沉紧之证。

      程林在《金匮要略直解》中称“防己利大小便，石膏主心下逆气，桂枝宣通水道，人参补气温中，正气旺则水饮不结而自散矣。（木防己去石膏加茯苓芒硝汤）加芒硝之咸寒，可以软痞坚，茯苓之甘淡，可以渗痰饮，石膏辛寒，近于解肌，不必杂以方内，故去之”。吴谦等在《医宗金鉴》中谓“心下痞坚，饮结在中可知，故木防己汤开三焦水结，通上、中、下三气。方中用人参，以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈；若水邪实结者……以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，如茯苓直输水道，未有不愈者也”。对于木防己汤中木防己伍桂枝，陈元犀在《金匮方歌括》中称“防己入手太阴，肺主气，气化为水自行矣，桂枝入足太阳膀胱，膀胱主水，水行而气自化矣，二药并用，辛苦相需，所以行其水气而散其结气也。水行结散，则心下痞坚可除矣”。而刘渡舟教授在《金匮集释》中称“方中木防己辛温，通结气，散留饮；桂枝温通经脉，温化水饮；石膏清除伏郁之阳热；人参补肺脾之气，恢复久病吐下之虚损。四药合用，可以消化水饮，消散痞坚，降逆平喘，扶正补虚。

      目前临床上二方多用于咳嗽、哮喘、心悸、腹水、臌胀等病证，包括现代医学之支气管炎、哮喘、肺原性心脏病、风湿性心脏病、心功能不全等疾病。凡病因痰饮停留胸膈、心下，证见咳逆倚息，心下痞坚，小便不利，其形如肿，脉沉紧者，均可选用。

      在家父吉忱公会诊医案中，对急性肾功能衰竭之邪热炽盛、湿热壅结证，及因肺水肿而致心功能衰竭者，多运用二方加减调之。邪壅于肺，肺失肃降，则不能通调水道下输膀胱；邪毒阻于中焦脾胃，则中焦转输失司，则失其升清降浊功能，则饮留中焦；邪毒阻于下焦，则肾主水液失司，化气无序，湿热蕴结。此是肺、脾、肾三脏受累，三焦气化失司而出现急性肾功能衰竭所表现的一系列浊毒之证。而籍以木防己汤或其变方，以冀行水散结、补虚清热之效。

      4、己椒苈黄丸

      组成与用法：防己、椒目、葶苈、大黄各一两

      上四药，末之，蜜丸如梧子大。今可作汤剂用。

      方出诸《金匮要略》，乃为“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”而设方。本方具分消水饮、攻坚决壅之功效，多适用于病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体浮肿，脉弦滑而有力者。对其组方，尤在泾在《金匮要略心典》中称“水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也……口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气；葶苈、大黄泄以去其闭；渴者知其胃热甚，故加芒硝”。程林在《金匮要略直解》中则有“防己、椒目导使于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得以从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药，以下腹满而救脾土”的论述，可谓言简而意赅。

      后世医家将本方广泛应用到病机属饮邪内聚，壅滞不通之胸痹、悬饮、水肿、哮喘、咳嗽、腹胀等病症，包括现代医学之肺心病、心包炎、心包积液、胸膜炎、肝硬化肤水、急性肾炎、哮喘等。而家父吉忱对急、慢性肾炎及肾功能衰竭、尿毒症的病人，凡临床见己椒苈黄丸证者，多用此方易汤加味以分消毒饮、攻坚决壅。对饮在上焦者，以葶苈为君，原方伍以桔梗、牛膝；饮在中焦者，以大黄椒目为君，原方伍以枳壳、白术；饮在下焦者，以防己为君，原方伍以川朴大腹皮。同时，若病人呕恶甚者，则以己椒苈黄加红花、丹参汤保留灌肠。通过现代药理研究可知本方此法具有增加肾血流量、改善微循环，减轻肾小管坏死程度，以益坏死上皮细胞再生及修复，同时尚有益于抑菌、消炎、解除肾小血管痉挛，并促使水液和废物从肠道排出，有助于降低血钾，解除和防止肺水肿、脑水肿的发生。

同时，汉防己碱（亦称汉防己素），有明显的降压作用，所以肾性高血压及水肿甚者，汉防己及汉防己剂亦在首选之列。

      5、疏凿饮子

      组成与用法：泽泻12克、赤小豆12克、商陆6克、羌活9克、大腹皮15克、椒目9克、木通12克、秦艽去节12克、槟榔9克、茯苓皮30克，共研细末，每服四钱，水煎服。

      本方出诸宋·严用和之《济生方》，乃为水湿壅盛，遍身水肿，胸满腹胀，呼吸喘促，口渴，大便秘结，小便不利，脉实有力而设方，疏凿饮子是从表里分治其水气的方剂，适用于急慢性肾炎而属阳水实证者。水湿泛溢于表里，故遍身皆肿；水壅于里，三焦气化失司，气机闭阻，故二便不通；上迫于肺，故呼吸喘促；水壅气结，阳不布津，故口渴。方中商陆泻下逐水，通利二便，佐槟榔、大腹皮行气导水，苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆利水祛湿，使在里之水自二便下行。羌活、秦艽、生姜疏风发表，使在表之水自肌肤而泄，诸药合用，疏表攻里，内清外散，有如疏江凿河，使壅盛于表里之水湿迅速分流。汪昂在《医方集解》称其“上下内外分消其势，亦犹夏禹疏江凿河之意也”，故名之疏凿饮子。家父吉忱公曾有一会诊医案，患者因药物过敏而致肾间质损害，而有急性肺水肿，遂予以疏凿饮子加葶苈子、芦根、坤草，服药五剂病症大减，其后先后调以桂枝茯苓丸、金匮肾气丸易汤加味而愈可。

      六、龙胆泻肝汤

      组成与用法：龙胆草酒炒6克 黄芩炒6克  枝子酒炒6克  泽泻12克  木通9克  车前子9克  当归酒洗3克  生地黄酒炒9克  柴胡6克  生甘草6克。作水剂煎服，可根据病情而定剂量。也可作丸剂，每服6～9克，日二、三次，温开水送服。

方出自明·《薛氏十六种》，用“治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血”之证。汪昂认为“此足厥阴少阳药也，龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩枝子清肺与三焦之热以佐之，泽泻泻肾经之湿，木通车前泻小肠膀胱之湿以佐之。然皆苦寒下泻之药，故用归地以养血补肝，用甘草以缓中而不使伤胃，为臣使药也”。

      另外，方书注明龙胆泻肝汤出处达六处之多：

      （1）金·李东垣《兰室秘藏》方，由柴胡、泽泻、车前子、木通、生地、当归、龙胆草组成。

      （2）明·王肯堂《证治准绳》方，组成与主治同《兰室秘藏》方。

      （3）清·汪昂《医方集解》方，由当归、地黄、木通、柴胡、黄芩、泽泻、车前子、龙胆草、枝子、甘草组成。

      （4）清·张璐《张氏医通》方，由《兰室秘藏》方加生姜组成。张璐称“此本导赤散加柴胡龙胆草之属入肝而泻湿热也”。

      （5）清·沈金鳌《沈氏尊生书》方，由龙胆草、黄芩、甘草、枝子、人参、五味、天冬、黄连、知母组成，乃《医方集解》方去当归、生地、泽泻、车前子，加二冬、人参、黄连、知母而成。

      （6）清·吴谦《医宗金鉴》方，由龙胆草、连翘、生地、泽泻、车前子、木通、黄芩、黄连、当归、枝子、甘草、生军组成。

      上述诸方以金·李东垣《兰室秘藏》最早，明·薛已《薛氏十六种》次之，明·王肯堂再次之。及清代以康熙年间张璐《张氏医通》、汪昂《医方集解》为早，以乾隆年间沈金鳌《沈氏尊生书》、吴谦《医宗金鉴》次之。

      考《兰室秘藏》与《证治准绳》组方相同，说明王肯堂《证治准绳》方出自李东垣《兰室秘藏》，而《张氏医通》方为李东垣方加生姜而成。薛已《薛氏十六种》与汪昂《医方集解》组方相同，由东垣方加黄芩、枝子、甘草而成。而成书年代当以《薛氏十六种》为早，所以现今大家所熟知的龙胆泻肝汤，当为薛己方出现最早。也许由于《薛氏十六种》鲜为人知，而汪昂《医方集解》脍炙人口的原因，方书中多注明该方出自《医方集解》了。从笔者的上述考证，目前广验于临床的龙胆泻肝汤，最早当出自《薛氏十六种》，即薛己《家居医录十六种》。据苏州府志曰：“薛己，字新甫，号立斋。性颖悟，过目辄成诵，尤殚精方书，于医术无所不通。正德时（1506～1521），选为御医，擢南京院判。嘉靖间（1522～1566）进院使。所著有《家居医录十六种》，医家多遵守之。”（注：笔者尚见《明医杂著注》、《薛氏医案》、《薛氏原机启微附录》、《薛氏口齿类要》、《薛氏校注外科精要》、《薛氏痈疽神秘灸经校补》、《薛氏外科心法》、《薛氏校注妇人良方》、《薛氏女科撮要》、《薛氏校注钱氏小儿直诀》、《薛氏过秦新录》、《薛氏校注陈氏痘疹方》、《本草约言》等十余种。）

      龙胆泻肝汤乃为肝胆湿热之证而设方，常世安在《古方今鉴》中，从中西医结合的角度，广验于临床，认为“本方适用于下焦的炎症、充血、肿痛。不论是急性或亚急性炎症，或者肝经有湿热，腹部有特殊的过敏带，表现出充血和实证的病态，如急性或亚急性尿道炎、膀胱炎、子宫内膜炎，阴道炎，多带，会阴部痒痛或者睾丸炎，腹股沟淋巴结炎，软性下疳等”。认为“车前子、木通、泽泻，具有利水作用，可清下焦之湿热；当归和地黄增进血运，可缓解下焦的炎症；龙胆草、山栀、黄芩三味，具有消炎和解毒作用”。马有度在《医方妙用》中有运用龙胆泻肝汤治肝胆实证的论述，并有“尿路感染，小便灼热淋痛，茎痛，甚或血尿，并见口苦、胁痛、头痛、脉紧者，用本方加滑石、小蓟清肝泻火、利尿通淋”的记载。魏菊仙等《实用名方新用临床手册》中，多处介绍运用本方加减治疗泌尿系炎症的报导。陈茂仁等在《肾脏病学》中，对慢性肾小球肾炎之湿热蕴结型者，及对泌尿系感染之肝胆郁热证者，认为当以龙胆泻肝汤以清利三焦湿热。而何观涛在“龙胆泻肝汤新用”一文中（《浙江中医学院学报》1990：14（1）：16），对因皮肤瘙痒性丘疹一周后，发热口干、尿少水肿的急性肾炎患者，有以本方加白茅根、旱莲草、苦参的报导。叶子青“龙胆泻肝汤的临床应用”一文中（《安徽中医学院学报》，1988；7（1）：31），对湿热内蕴，肝火上逆，膀胱气化不利之慢性肾盂肾炎者，有运用本方加车前草、半边莲痊可的介绍。

      7、八正散

      组成与用法：车前子、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子仁、甘草、木通、大黄各等分。散剂每服6～9克，以灯芯煎汤服之；亦可作汤剂，用量按原方比例酌情增减。

      本方出自宋·《太平惠民和剂局方》。乃为“治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁不宁，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛”。“小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋”之证而设方。及至后世多用于湿热结于下焦之淋症。方中集木通、滑石、车前子、瞿麦、扁蓄诸利水通淋之品，以清利湿热。伍以枝子，清泻三焦湿热；大黄泻热降火；灯芯导热下行；甘草和药缓急。诸药合用，以奏清热泻火、利水通淋之效。汪昂《医方集解》认为：“此手足太阳手少阳药也。木通、灯草，清肺热而降心火，……车前清肝热而通膀胱，……瞿麦、扁蓄降火通淋，此皆利湿而兼清热者也。滑石利窍散热，栀子、大黄苦寒下行，此皆泻热而兼利湿者也。甘草合滑石为六一散，用梢者，取其直达茎中，力能缓痛也。虽治下焦而不专于治下，三焦通利，水乃下行也。”故尔本方为苦寒通利之剂，现代临床多用膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系结石、肾盂肾炎之病属下焦湿热之证也。《实用名方新用临床手册》有运用本方加双花、连翘、柴胡、三黄治疗肾盂肾炎14例的介绍，尚有用本方加金钱草、海金砂治疗泌尿系结石数百例的记载。而陈茂仁等在《肾脏病学》中，有运用八正散治疗急性肾小球肾炎患者58例的介绍；尚有运用八正散治疗泌尿系感染之膀胱湿热证者的论述。印会河教授在《中医内科新论》中，立加味八正散（八正散加柴胡、五味子、黄柏）治疗泌尿系感染属湿热者，症见小便时阴中涩痛，或见寒热，尿黄赤而频，舌红苔黄，脉数者。李兆华所著《肾与肾病的证治》一书中，对湿热蕴结型之肾结石者，有运用八正散或石草散以清利湿热，排石通淋的介绍。

      8、小蓟饮子

      组成与用法：生地四两（30克） 小蓟半两（15克）  滑石半两（15克）  木通半两（9克）  蒲黄半两（9克）  藕节半两（9克）  淡竹叶半两（9克）  当归半两（9克）  山栀子半两（9克）  炙甘草半两（9克）。上为散，每服四钱，水一盏半，入灯芯煎至八分，去渣温服。

      方出自严用和《济生方》，乃为下焦瘀热，而致血淋，尿中带血，小便频数，赤涩热痛，或尿血，而见舌红脉数等症而设方。本方为《小儿药证直诀》之导赤散（生地、木通、甘草梢）加味而成。导赤散为清心利尿之轻剂，方名导赤者，取其引导心经火热下行意。一方无甘草有黄芩，取黄芩清肺以宣通水之上源，一方多灯芯，乃增强清心利尿导热之功。导赤散用于急性肾盂肾炎之小便数急刺痛者，可入白茅根、车前子之类。而小蓟饮子又为治血淋之要方，《成方便读》称“山栀、木通、竹叶清心火下达小肠，所谓清其源也；滑石利窍，分消湿热从膀胱出，所谓疏其流也。……瘀不去病终不瘳，故以小蓟、藕节退热散瘀；然恐瘀去则新血益伤，故以炒黑蒲黄止之，生地养之；当归能使瘀者去新者生，引诸血各归其所当归之经；用甘草者，甘以缓其急，且以泻其火也”。目前，临床多用于急性泌尿系感染而具下焦湿热证者。如李兆华在《肾与肾病的证治》一书中（1979年版），对急性肾炎因湿热损肾而肉眼可见血尿者，多用小蓟饮子加味，以除下焦瘀热，且附有案例。并有“方中木通有损肾之弊，宜弃去”的话语。说明李氏对木通所致肾毒害已引起极大的关注，但尚未讲明只有含马兜铃酸成分的关木通“有损肾之弊”。

      9、其它

      含有木通的方剂尚有《华佗神医秘传》之血淋方，由白茅根、芍药、木通、车前子、滑石、黄芩、乱发灰、冬葵子组成，主治血淋；《普济方》之石苇散，由石苇、木通、车前子、瞿麦、滑石、榆白皮、冬葵子、赤芍、甘草组成，适用于砂淋、石淋、热淋；《和济局方》之石苇散，由芍药、白术、滑石、葵子、瞿麦、石苇、木通、王不留、当归、甘草组成，主治肾气不足，膀胱有热，水道不通之沙石淋证；《证治准绳》之琥珀散，由滑石、琥珀、木通、扁蓄、木香、当归、郁金组成，适用于下焦湿热之诸淋；《太平圣惠方》之木通散，由木通、泽泻、苦瓠子、猪苓、汉防己、海蛤组成，具有利水消肿之效；《鸡峰普济方》之石苇饮子，由石苇、瞿麦、木通、陈皮、茯苓、芍药、桑白皮、人参、黄芩组成，具有补中益气，利气导滞之效，而适用于气淋；《鸡峰普济方》中的木通子芩汤与《华佗神医秘传》中的血淋方比较，只少了一味车前子。总之，木通为通淋之要药，含木通的方剂甚夥，不作赘述。均说明了木通的应用价值功不可没。

    【注】本文选自中国中医药出版社《柳少逸医论医话选》2015年4月第一版。