近几年来，某些中草药，特别是含马兜铃酸的中草药，引起肾毒害的临床报导不断出现，已成为国内外中西医界广泛关注的一个“焦点”话题。这其中最为突出的要算关木通和广防己了。下面谈几个问题。 关木通、广防己导致的肾毒害，缘自它们所含的马兜铃酸。该物质1953年首次被发现。早期研究发现它有抗炎、抗肿瘤和免疫增强等活性，临床曾用于治疗炎症，感染性疾病和癌症辅助治疗，1964年有人在其进行癌症化疗1期临床试验时，发现它可导致急性肾小球坏死；1983年有人报导了它的致癌性；1990年报导了马兜铃酸代谢物马兜铃内酰胺能激活大鼠肿瘤细胞中原癌基因；1996年进一步证明了马兜铃酸与原癌基因的关系，并将马兜铃酸划归基因毒性致癌物；1999、2000年，又报导了马兜铃内酰胺激活与癌相关的基因，并证实了马兜铃酸、关木通、广防己的基因致癌毒性。 1993年比利时披露了一些妇女因服含广防己的减肥药导致肾病事件，后经调查发现大约一万名妇女服该药，其中110人患了晚期肾衰竭，部分病人还发现尿道癌症。1999年英国有2名妇女因服含有关木通的“草药茶”治疗湿疹导致晚期肾衰。这两起事件，在国际上引起了轩然大波。1997年日本临床报导大约11人，尤其是中国天津制作的当归四逆加吴茱萸生姜汤颗粒剂（每10.5克含关木通1克）肾毒事件，引起关注。（因为关木通在该处方中非为君药，且在中国药典规定常用量（3～6克）范围内，此前并未见肾毒害的报导。） 国内关木通导致肾毒害病例已有21例，分别来自江苏、浙江、河南、河北、广东、广西、辽宁、陕西、山东等省。男性14例，女性7例，年龄22～65岁，服药原因包括通乳、腰腿痛、关节炎、头痛、头晕、失眠、乙肝和浮肿等，21例中，10例死亡，9例肾功能未恢复，仅2例病情较稳定。服药时间1～28天，出现症状0.5～28天，剂量每天15～40克。临床表现特点是：初期上腹不适，恶心呕吐，食欲不振，胸闷腹痛，继则颜面及全身浮肿，尿少或无尿，双肾区有扣击痛，严重时可见神昏、头痛、嗜睡、心慌气急。生化检查：出现再障贫血、高血钾、尿中出现蛋白、红细胞等。最终导致肾衰。 主要原因是关木通、广防己等含马兜铃酸的药物使用时间较长，剂量过大，和对药物的误用或混用。例如前述比利时造成100多人肾毒害，就是由于将广防己当作汉防己使用所致；1999年二例英国患者是因将关木通当作川木通来使用的结果。 （1）马兜铃科马兜铃属植物，主要有关木通（木通马兜铃的藤茎）成分含有马兜铃酸A、B、D、木兰碱，马兜铃甙等。 （2）毛茛科铁线莲属植物，有绣球藤、小木通等多种植物的茎藤。主要成分含有绣球藤皂甙A、B。称为“川木通”，提倡多用此类。 （3）木通科的植物，有五叶木通、三叶木通、白木通的茎藤，主要含有白桦脂醇、齐墩果酸和多种木通皂甙。中国药典2000版只收藏了前二种，但根据本草记载，正品木通应为此类，现只在个别地区自产自销，本品应恢复作正品木通使用。 （1）一类是马兜铃科马兜铃属的广防己（或称木防己，又名防己马兜铃）其成分含有马兜铃酸0.13～0.24%、马兜铃内酰胺、木兰花碱等。汉中防己，为异叶马兜铃的根，亦属此类。 （2）另一类是防己科植物防己（汉防己）的根。主要成分含有汉防己甲素（汉防己碱）、乙素和丙素。防己生物碱有降血压、抗过敏性休克松弛横纹肌的作用。关于其他马兜铃属植物药材有马兜铃（北马兜铃和马兜铃的果实）。北马兜铃的果实含马兜铃酸，马兜铃的果实、种子含有马兜铃酸A和季胺生物碱。 青木香，为上述二植物的根。明代以前本草著作所称青木香，为菊科植物，现今所用的云木香、川木香、祁木香均为菊科植物。马兜铃根《新修本草》称土青木香，《本草纲目》称青木香，马兜铃根含有马兜铃酸A、B、C、7—羟基马兜铃酸A、7—甲氧基马兜铃酸。北马兜铃的根含有马兜铃酸A、E。 寻骨风，为马兜铃属绵毛马兜铃的全草。根茎含尿囊素、马兜铃内酯、马兜铃酸A。茎叶含马兜铃酸A、B、马兜铃内酰胺等。 世界各国对上述情况，都采取了不同措施，比较典型的是美国，美国虽然没有出现因服关木通、广防己导致肾毒害的病历报导，美国食品和药品管理局（FDA），却在2000年5月16日发布了“对产业界有关含马兜铃酸植物药和食品的通告”；5月31日又发布了“FDA对卫生行业的有关马兜铃植物药和食品的通告”。 通告列出了所有可能含马兜铃酸的植物名称，并指出此类植物大约有600种。在其重点指出的植物中有马兜铃类、木通类、防己类、细辛类、铁线莲类。还列出了含有木通和防己或其可能含有马兜铃酸成分的中成药，如龙胆泻肝丸、八正丸、纯阳正气丸、当归四逆丸、导赤散（丸）、跌打丸、冠心苏合丸、妇科分清丸等。但在列出的植物药、中成药中，有些并不含马兜铃酸，如细辛类，包括辽细辛、华细辛、汉城细辛，甚至部分地区作“细辛”药用的杜衡。当归四逆丸中含有细辛，都列在被禁之列是不合理的，这种一概否定的作法也是不妥当的。FDA还要相关产业重新审查自己现行生产方式，对生产和经营的产品，必须进行检测，确保不含马兜铃酸成分。如果发现相关临床病例，要按程序上报。极力禁止含马兜铃酸成分的产品进入美国市场。 英国和加拿大卫生部门也发出了类似的报告。新加坡颁布了对“马兜铃科、属药物管理办法”。规定自2000年11月15日开始所有经营有关含有马兜铃属草药的中成药，进口商、制造商、分装商都必须在产品上加贴警示标签；所有进口和批发所列马兜铃属药材的商家自2000年10月15日起，要准确记录有关销售情况，以便追踪药材去处；进口商在报关时要提供所列药材的中文名和拉丁名；书面保证作好销售记录。 我国对该问题的反应比较迟钝，就药典而言，自1953年版直至2000版，对关木通、广防己的肾毒害问题都没有反应。因此我们现在要立即采取相应措施： （1）必须建立重要肾毒性研究中心和检测网络，组织相对固定的研究队伍，收集有关资料，开展较深入的研究。 （2）我国中药资源丰富，传统的给药途径很多，药物基源繁杂，给正确使用造成很大困难和不便。必须对相关药材进行鉴定，确定其是否含马兜铃酸，加以分类管理。 （3）建立临床中草药肾毒害检测手段，对不同药物所致肾毒害的临床、病理特点，中毒剂量，预后等作深入的了解，积极开展肾毒害治疗。 （4）加强有毒药物的药学研究，强化中药新药开发过程中急慢性毒理试验。 从国内外对防治形成的共识是：临床慎用，严格控制用药剂量和用药时间，避免超量和长期服用；发现中毒立即停药，并尽可能早发现、早治疗。但国内外的救治结果大多无效预后不良。 （1）严格控制剂量，关木通一般每次3～6克，每天一次水煎服。孕妇、产后、体弱、年老以及有既往肾病史者，必须慎用。 （2）关木通中毒之病变进展缓慢，往往能迁延一个月左右，因此不能忽视早期治疗。 （3）若见尿少、尿闭、舌胖苔白润者，为肾气虚，治宜补气利水、交通心肾。可用生黄芪45克、肉桂6克、黄柏10克，水煎，蜂蜜60克调匀温服。 （4）若见腹胀欲呕，便溏尿少，苔白厚腻，脉象迟紧，此为寒积内结，浊阴上逆之证。治宜温散寒凝而开闭结，通下二便以消秽浊。可用熟附子15克、大黄10克、干姜15克、厚朴15克，久煎温服。 由于关木通、广防己导致肾毒害的影响，已经涉及到整个中草药的安全问题。据报导常有肾损害的中药有：山慈姑、雷公藤、泽泻、桂皮、独活、水蛭、厚朴、草乌、苍耳子、全蝎、斑蜇、雄黄、天花粉、巴豆、使君子、大枫子、土贝母、鸦胆子、白头翁、槟榔、黑豆、蜈蚣、牵牛子、土牛膝、土荆皮等。因此，临床医生应该重视中草药肾损害问题，慎用或禁用有肾损害的中药，充分体现“有其病，用是药”的中医理论原则，充分发挥中药治病特点，更好地为社会服务。 【注】本文节选自中国中医药出版社《柳少逸医论医话选》2015年4月第一版“关木通、广防己致肾毒害的认识”一文。
