【柳氏医派】柳少逸老师论肾主水液
论肾主水液
柳少逸
《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”说明了肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄、维持体内津液气化起着重要的调节作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输入脾，脾气散精，上归入肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”此段经文说明了在正常的生理情况下，津液的气化，是通过胃的摄入，脾的运化和转输。肺的宣散和肃降，肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输布至全身，经过气化后的残废的，则化为汗液、尿液和浊气排出体外。而肾中精气的蒸腾气化，实际上是主宰着整个津液气化的全过程，因肺、脾等内脏对津液的气化功能，均赖于肾中真元的蒸腾气化功能。
水分清浊。清者上升，浊者下降。清中有浊，浊中有清。说明了水液气化是一个复杂的生理过程。涉及多个脏腑的一系列生理功能。反映了水液运行全过程中，构成了一个气化功能系统，人体寓有一个有条不紊的水液运行构造。
脾“为胃行其津液”，是指脾胃通过经脉一方面将津液“以灌四旁”和全身；另一方面将津液上输于肺，此即脾的散精功能。同时，小肠的泌别清浊的功能，与尿液的量有极为密切的关系。《素问·灵兰秘典论》云：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”由此可见，小肠的泌别清浊的功能，是脾胃升降功能的具体表现。故此，饮入于胃，在中焦脾胃及小肠的作用下，将水中之精上输上焦达肺，水中之浊通过下焦而达肾。此即：“中焦如沤”、“中焦主化”之意。
清中有清，清中有浊。肺主宣发和肃降，具有调节腠理、司开合之功。在肺主气、司开发的作用下，将清中之清（水中精微物质），外达肌表，“熏肌、充身、泽毛，若雾露之溉”，即“上焦如雾”、“上焦主纳”之意。而残废的水液或为浊气呼出体外，或化为汗液通过“玄府”排出体外。而清中之浊者，又在肺主肃降、通过三焦的通道而达肾，故又有“肺为水之上源”之说。
浊中有清，浊中有浊。通过三焦通道归肾之水，在肾阳的蒸腾气化作用下，将浊中之清通过三焦的通路，重新上输于肺；而浊中之浊，在肾的气化作用下，生成尿液下输膀胱。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”说明了膀胱的贮尿和排尿功能又全赖肾的气化功能，所谓膀胱的气化，实际上是隶属于肾的蒸腾气化。下焦残废的水液排出体外全赖于此，此即“下焦如渎”，“下焦主出”之意。
《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决，疏通之意；渎，即沟渠之形，决渎即通调之道。鉴于三焦在经络属少阳，内联三阴，外联二阳，具有沟通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的经路。且全身水液是由肺、脾胃和肠，肾和膀胱等许多脏腑的协调作用下完成的。其特点必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。《灵枢·营卫生气》篇的“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”则概括了三焦是脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。故三焦气化功能在水液气化过程中起重要的协调作用。
鉴于“肾主水液”主要是指肾中精气的蒸腾气化功能。它主宰着整个水液运行的代谢活动。而三焦又主持诸气，总司全身的气机和气化。即三焦是气化升降出入的通道，又是气化的场所。元气是人体的最根本之气，又根于肾。通过三焦而充沛于全身，故《难经·三十一难》有“三焦者，气之所终始也”。《难经·三十八难》有“原气之别焉，主持诸气”。《难经·六十六难》有“三焦者，原气之别使也，主通行三气（宗气、营气、卫气），经历五脏六腑”之说。故而，整个水液气化过程，是以“肾主水液”为核心，以三焦气化为内容构成一个系统。
由此可见“肾主水液”的核心是三焦气化与水道出焉功能的正常与否。《中藏经》云：“三焦者”“领五脏之腑，营卫经络，内外上下左右之气也，三焦通，则内外上下皆通也，其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”此即三焦在经络上属少阳，内联三阴，外联二阳，入病之道路，出病之门户。且“三焦者，决渎之官，水道出焉”，又为“水谷之道路”，故水液气化过程中，三焦起重要的协调作用，称之为“三焦气化”。
统而言之，若水湿之邪，浸渍肌肤，郁于少阳，致少阳枢机不利，三焦气化失司，水道壅滞，而证见往来寒热，胸协苦满，心烦喜呕，小便不利，肢体浮肿者，治宜调达枢机，化气利湿，予以柴苓汤主之。此乃柴苓正治之法。约而言之，证有上、中、下焦之分。
在水液气化中,达肺中之水为水中之清和浊中之清，故有"肺为水之上源"说。肺的宣发和肃降运动时体内津液的输布、运行和排泄有疏导和调节作用。若肺失宣降，则不能通调水道，发为全身水肿者，此为“上焦主纳”失司的证结。
《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗，跗肿者，聚水而生病也。”说明了胃阳不足，脾阳不振，“中焦气化”失司，“脾主为胃行其津液”功能障碍，以致水饮溢于肌肤，则为痰饮、水肿，并伴有恶心呕吐，胸脘痞满等证，此乃“中焦主化”失司的证结。
“肾主水液”是指肾脏具有主持全身水液代谢，调节体内水液运行呈稳定状态，即肾的气化作用。而“下焦主出”，是“肾主水液”功能的组成部分，是狭义的“肾主水液”的功能，即脏腑组织利用后的水液。以三焦通道而归肾，经肾的气化作用，分为清浊两部分，清者复经三焦通道上升，归肺而散布于全身；浊者变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外。如此往复循环，以维持人体水液代谢功能的正常。若肾气衰微，阳不化气，则易发面目浮肿，腰肢沉重，四肢不温，尿少之证。此即“下焦主出”失司的证结。
【注】本文节选自柳少逸著《柳少逸肾病研究发微》“柴苓汤在肾病中的应用”一文。
