【柳氏医派】柳少逸：宋方在痛风及尿酸肾病中的应用之“辨证施治（上）”

宋方在痛风及尿酸肾病中的应用

柳少逸

痛风及尿酸肾病的辨证论治（上）

痛风是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病，临床以高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸结晶，痛风石形成为其特点，严重者可导致关节活动障碍和畸形,肾尿酸结石及痛风性肾实质病变(尿酸肾病)。

现已知痛风病者肾尿酸结石的发病概率为10~25%，形成尿酸结石的主要原因为肾排泄尿酸增多。

尿酸肾病是由于血尿酸增高致尿中酸排量增多沉积于肾脏引起的肾病变，肾病的严重程度与血尿酸升高和持续时间成正比。血尿酸＞8mg/dl时，肾小管液中尿酸因过饱和而沉积肾小管引起肾病，沉积的尿酸盐刺激局部引起肾小管间质的化学炎性反应，晚期呈间质性纤维化肾萎缩及肾缺血所致的小动脉硬化和肾小球硬化，痛风引起肾损害现今报导不一，从痛风死亡者尸解中尿酸肾病者占100%。所以，在痛风病的临床治疗中，治疗和预防关节畸形、痛风石，同时关注肾功能损害等方面，亦是不可忽视的要点，即在临床中，一定要宏观与微观相结合，整合切入“顾护肾功”的“治未病”思维下的中医辨证论治。

痛风、痛风石（含肾尿酸石）尿酸肾病，属中医“风湿痹痛”、“历节风”、“白虎历节风”、“痛风”、“淋证”、“水肿”、“脚气”范畴。

1、外感风寒，气血凝结证

【临床表现】突发关节疼痛，痛有定处，常于夜间痛醒，遇寒加重，舌质淡润或淡滑，苔薄白，口不渴，二便自调，脉浮紧或沉紧。

【证侯分析】《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通，故卒然而痛。”风寒之邪闭阻经络，气血凝滞，故关节疼痛，且痛有定处。本属寒证，故遇寒加重；舌淡润滑，苔薄白，口不渴，二便自调，皆属寒象；脉浮紧是寒邪外束之征，沉紧则为寒邪已入于经脉中。《灵枢·贼风》篇云：“若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不受贼风邪气，必有因加而发焉。”说明恶血内留，或气血凝结是痛风发病的内因；外受风寒，或跌仆损伤，则为痛风发病常见的诱因。《金匮要略》有“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”的记载，说明气血虚弱，外受风寒，也是形成痛风的病因病机。

【治法】温阳散寒，通痹止痛

【方药】

（1）《局方》活血应痛丸易汤

【药物组成】狗脊12g    苍术18g   香附20g    陈皮15g    没药6g   威灵仙10g  草乌6g。水煎，去渣，温服。

【方解】此乃《局方》为“治风湿客于肾经、血脉凝滞，腰腿重痛，不能转侧”而设方。并云“常服活血脉，壮筋骨，使气脉宣流”。

肝肾不足则易外受风寒，导致气血凝滞而致痹。狗脊苦甘性温入肝肾，强腰膝，坚筋骨，利仰俯，除风寒湿痹。《本草求真》以其味“甘则能以益血”，气“温则能补肾养气”，“血补而能筋自强，筋强而风不作，是补而能走之药”。《本草便读》有“苦甘有强筋骨之功，肾肝并补，温燥能利机关之疾，痹痿皆廖”的论述，故为首药。威灵仙《本草便读》称其“性急且温，味辛而散，微咸微苦，疏风邪走络通经，可守可宣，”有“治痹疾行痰去湿”之功；《本草逢源》以其“性善走下，通十二经”，“宣通五脏”，为“脚胫痹湿痛风之要药”，《肘后方》称其有“去众风，通十二经脉”之功。故尔威灵仙以其辛、微温，性善走，祛风湿，通经络，止痹痛，任为辅药。苍术辛、苦、温，归脾经，燥湿健脾，祛风湿；草乌辛温，功于祛风湿，散寒止痛，二药协威灵仙共为辅药。香附、陈皮理气导滞，没药活血止痛，而为佐使药。诸药合用，共奏养血益筋，祛风胜湿，散寒通痹，活血止痛之功，故本方为治疗痛风之小剂。

若痛剧者可加田三七、乳香；痛在下肢，可加独活、牛膝；痛在上肢加羌活、姜黄；伴腰膝酸痛加杜仲、寄生、川断、木瓜；若气血亏甚，神疲乏力者加黄芪、当归。穿山龙舒筋通络，活血止痛，对于风湿痹痛均有显效；透骨草辛散温化，功于祛风胜湿，又具活血止痛软坚化结之力；伸筋草具祛风散寒，除湿消肿，舒筋活血之功，为治风湿痹痛，关节酸痛、水肿之要药，三药命名均为民间俗名，亦为民间常用有效草药，痹证（含痛风）之关节痛剧者，为笔者临床必用之药。据《贵州草药》、《长白山植物志》所载，柳叶菜科植物月见草根，性温，味甘，有强筋骨、祛风湿功能，多用于风湿筋骨疼痛者。故用其根、茎入药，对痛风病而见关节疼痛者有很好的临床效果。其子入药名“月见子”，现代药理研究能促进前列腺形成和平衡，同时有抗炎、抗酸、抗菌及降血糖、降血脂作用；另外尚有抗血栓性心血管病作用。而在痛风及痛风肾病的临床治疗中，有增加免疫机能、缓解肾衰过程，故视病情需要，或用其根茎，或用其子。

（2）《普济本事方》乌头汤

【药物组成】乌头10克  细辛3克  川椒6克  炙甘草10克  秦艽12克   附子10克  肉桂6克  白芍药15克  炮姜6克  白茯苓15克   防风10克  当归12克  独活10克。水煎，去渣，温服。

【方解】此乃为“寒冷湿痹，流于筋脉，挛缩不得转侧”之证而设方。寒痹证医者多选用《金匮要略》之乌头汤，本方由《金匮要略》之乌头汤去麻黄、黄芪，合《伤寒论》之真武汤去白术、生姜，加散寒之细辛、川椒，祛风胜湿之防风、独活，活血通脉之当归而成。以乌头汤散寒通痹止痛之功，合真武汤温阳利水之用，故本方妙在乌、附并用。《本草求真》云：“附子大壮元阳，虽偏下焦，而周身内外无所不至；天雄峻温不减于附子，而无顷刻回阳之功；川乌专搜风湿痹痛，却少温经之力；侧子盖行四末，不入脏腑；草乌悍烈，仅堪外治，此乌附之同类异性者。”《金匮要略》以川乌为主药有乌头汤，乃为寒湿历节而设方，《伤寒论》以附子为主药有真武汤，乃为脾肾阳虚，水气内停证而设方，由此可见，本方不失为治寒湿型之痛风及合并尿酸肾病之有效方剂。方中甘草调和药性，兼能解毒，更以蜜炙，以缓乌头、附子之燥烈之性，故炙甘草为乌、附剂配伍之必须。据现代药理研究表明，秦艽有抗炎、抗菌及镇痛作用，而且与元胡、乌头等药并用，可使作用增强。由此可见乌头伍秦艽，其散寒通痹止痛功效优于《金匮》之乌头汤是可信的。

本方加金钱草、白术、穿山甲、仙灵脾，为主治原发性痛风肾结石具脾肾阳虚证之首选方剂。

2、湿热蕴结，痹阻关节证

【临床表现】突然关节作痛，可病及一个或多个关节，痛处有热感，其痛如虎啮，疼痛部位畏盖衣被，多兼有口干烦渴或微渴，烦闷不安等全身症状。舌质红，或有裂纹，苔薄黄或黄厚而干，脉弦数或沉数有力。

【辨证分析】《灵枢·贼风》篇云：“今有其不离屏蔽，不出空穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其何故也？”“曰：此皆有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”说明伤于湿气，留蓄于血脉之中，是痛风突然发病的重要原因和机理。若“湿气”（湿邪）久留，蕴结成热则痛处灼热，畏盖衣被，则为热痺证；热伤津液，故口干烦渴，若热在营血，则口微渴，甚则反而不渴；舌质红，为热象；舌有裂纹，为阴伤之象；苔黄而干，脉数，均属热象。

此证型多见于急性痛风性关节炎，初时为单关节炎症，以拇指（趾）及第一跖趾关节为多见，次递累及趾关节和跗、踝、跟、膝、腕、指、肘关节，久之致关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时可有关节腔积液。

【治法】清热利湿，活血通络

【方药】《圣济总录》防风饮

【药物组成】防风10克  麻黄（去节，汤煮去沫，焙）10克  石膏12克   黄芩12克  川芎10克  当归12克  赤芍、杏仁（去皮尖、炒）10克  生地黄10克   炙甘草10克。水煎服。

【方解】本方为防风引领麻杏石甘汤、越脾汤、四物汤而成。主治风寒湿邪郁久化热，痹阻关节而成痛风者。防风为治风通用之品，其微温不燥，甘缓不峻，而有“风药中润剂”之称，故不论风寒、风热皆可用之，且因防风祛风为长，又能胜湿，故又具发散脾家之郁火，搜除脾家之湿邪，又有除里湿之功；麻黄焙之，缓和其烈性，而有通腠解肌，利水消肿之功，《本草经》云其有“除寒湿，破症坚积聚”之效，《药性论》云其“治身上毒风之顽痹”，《现代实用中药》称其“对关节疼痛有效”，故于痛风之湿热蕴结，痹阻关节之证者二药共为主药；辅以石膏清热泻火，黄芩清热燥湿，则湿热可除；当归、川芎、地黄养血、活血、通脉，杏仁沸水浸泡去皮尖炒之，去其小毒，而有宣肺除郁开溺，共为佐药；使以炙甘草调和药性，缓急止痛。

若热毒炽盛加羚羊角(或以水牛角代之)、鬼箭羽、忍冬藤、海桐皮、元参。鉴于鬼针草为一药源丰富的中草药，具有清热解毒、消肿化瘀功效，广用于肝炎、急性肾炎及跌打损伤，故痛风及尿酸肾病之以热痹见症者用之。

3、外寒内热，寒热错杂证

【临床表现】关节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐关节疼痛剧烈，但又常感口干。

【辨证分析】《金匮要略·中风历节病》篇云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”尤在泾进一步指出：“历节为肝肾先虚，而心阳复郁，为历节黄汗之本也，心气化液为汗，汗出入水中，水寒之气从汗孔入侵心脏，外水内火，郁为湿热，汗液则黄；浸润筋骨，历节乃痛。历节者遇节皆病也，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨，非水湿内侵，则肝肾虽虚，未必便成历节。”说明肝肾内虚，寒湿外袭，是痛风常见病因病机之一。朱丹溪认为：“寒热外博，热血得风寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”提示外寒内热，汗浊凝涩是痛风病机之一。关节疼痛遇寒增剧，是寒邪阻滞经脉不通之征，常感口渴，是热邪内郁，津液受伤之象，肢节疼痛日久，则关节肿胀；正气日耗，故身体尪羸；寒热交阻，升降失调，浊阴不降而上逆，故温温欲吐；清阳不升，则头眩短气。故《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇有“诸肢节疼痛，身体尪羸。脚气如脱，头眩短气，温温欲吐；桂枝芍药知母汤主之”的论述，提示了寒热错杂之痹的证治。

【治法】温经散寒，清热除湿

【方药】（1）《圣济总录》麻黄汤

【药物组成】麻黄（去节根）10克  枳实10克  防风10克  白术10克  细辛3克   石膏30克  附子12克  桂枝6克  炙甘草6克  生姜5片。水煎服。

【方解】麻黄祛风散寒、温经解肌而疗寒痹，任为主药；附子、细辛、防风、桂枝为之辅；形体丰腴，平素以其嗜酒、素食肥甘厚味，必致郁热痰浊淤滞，蕴于体内久成毒火，以枳实理气导滞，白术健脾益气，此乃张元素之“枳术丸”，以成健脾消痞、燥湿化浊之力；石膏清热泻火，除烦止渴，除热邪伤液之患，共为佐药；甘草调和诸药，兼以解毒，蜜炙以缓麻黄、细辛、附子燥烈之性。用药十味，除寓有“枳术丸”外，尚内函仲景诸方：有辛甘化阳之桂枝甘草汤；解肌祛风，温经复阳之桂枝去芍加附子汤；有宣肺泻热之越脾汤；风湿留着肌肉证的桂枝附子汤、及留着关节证的甘草附子汤；有钱璜在《伤寒溯源集》中誉为温经散寒之神剂的麻黄细辛附子汤、及温经解表之麻黄附子甘草汤。临证属寒热错杂之痛风者，灵活加减，不失为一良剂。

（2）《圣济总录》侧子汤

【药物组成】侧子（炮裂，去皮脐）10克  五加皮15克  磁石15克  羚羊角6克（可以水牛角15克代）  防风10克  薏苡仁30克  麻黄（去根节）10克   杏仁10克  菊花10克   汉防己10克  葛根15克   赤芍15克  川芎10克  炙甘草10克。水煎服。

【方解】李时珍云：“初种为乌头，象乌之头也。附乌头而生者为附子，如子附母也。”故乌头为附子之母也，性猛长于治风；附子能回脾肾之阳，善于治寒，而侧子为附子侧出者，善行四末，不入脏腑，其温经散寒、回阳救逆之力则逊于乌、附，此方用侧子取其开启阳和以除阴霾之邪，故方名“侧子汤”任为主药，临证多采用附子先煎之法，以减其温热燥烈之性，取其温渗之力而代侧子；《本草易读》称五加皮有“除诸般风湿，舒肢节挛急，助筋骨坚强”之用，为疗痛风及尿酸肾病常用之药；羚羊角为清热解毒、凉血通脉之要药，多以水牛角或山羊角代之，磁石味辛、性平，多以平肝熄风药用之，考《本经》用治“周痹风湿，肢节中痛”之证，《别录》称其有“养肾脏、强肾气，益精除烦，通关节，消壅肿”之效，三药共为辅药；本方佐使之药，多为仲景之方，有养血清热祛风之“防己地黄汤”（防己、防风、甘草）；有治风与湿合，湿邪化热化燥，变辛温发散为辛凉解肌之“麻杏薏甘汤”（麻黄、杏仁、苡米、甘草）；有风寒痹阻致太阳经气不舒之“葛根汤”（葛根、麻黄、桂枝、甘草、生姜、大枣），从中可见“侧子汤”方剂之渊源。

（未完待续）

【注】本文节选自柳少逸著《柳少逸肾病研究发微》。