【柳氏医派】柳少逸：谈系统方法在崩漏证治中的应用

浅谈系统方法在崩漏证治中的应用

 

崩漏，是指妇女不规则的阴道出血。一般来势急出血多者称谓“崩”、或“崩中”、“血崩”；来势缓出血少者称谓“漏”、或“漏下”、“经漏”。崩与漏虽症状有所不同，但其发病机理是相同的，在疾病演变的过程中，常可相互转化，如血崩日久，气血大衰，可变成漏不止，病势日进，亦可变成崩，此即“崩者漏之甚，漏者崩之渐也”之意。

其治疗则以控制出血，调整周期为总则，以塞流、澄源、复旧三法为辩证论治三个重要环节。及至具体的施治方法，历代医籍论述甚详。近代在辩证分型论治方面，黄宣能在《崩漏的证治进展》一文中，列举脾虚、肾虚、气虚、血虚、肝郁、血瘀、血热、阴虚、阳虚、九型；陈诏舞汇萃养肝藏血，健脾统血，补肾固冲、回阳救脱八法；在方法论方面，陈源生有明辨开与阖、分清气与血、权衡补与清、掌握通与涩、兼顾源与流五论。

由此可见，对崩漏一病的辩证论治，祖国医学如实地把病理过程视为多层次、多因素、多变量的非浅性的、甚至是模糊的全部相互关系和相互作用的集成结果，其立足于整体，考察疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质和正邪力量对比等生理病理状况，作为辩证论治的依据。故目前对崩漏的治疗，已寓有深刻的医学系统方法。

医学系统方法，就是指系统方法在医学领域中的具体应用。所谓医学系统思想，就是把医学研究对象看作是一个系统整体，并从整体出发，进一步研究各要素组成系统方式，论系统所特有的基础，以及各要素之间的相互关系和联系，从而确立系统的结构和发展有规律性。本文试以系统论思想，浅谈系统方法在崩漏证治中的应用。

一、  月经生理上的系统结构

崩漏的含义比较广泛，过去以非其时而阴道大量出血，称谓崩漏。目前包括所有子宫不正常出血的病变。总之，崩漏是经血不调的一个症候。故谈崩漏的证治，必先从月经的生理、及其与脏腑经脉的关系谈起。

《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉充，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子出”。说明了肾气盛、天癸至、冲任二脉通盛，月经才能按时而至。故此，肾气、天癸、冲任二脉的盛衰，是决定月经正常与否的主要条件。同时，月经的正常、及促孕功能的泰否，又与督脉、带脉及五脏的功能有不可分割的关系。因月经的主要成分是血，而血的生成、统摄、运行和调节又有赖于气，气血来源于脏腑。心主血；肝藏血；脾统血，与胃同为后天之本，为气血生化之源；冲脉隶属于阳明，为血海；肾藏精，精为气血生成之本，且肾藏的精气，又为人体生长、发育、生殖的根本。

不难看出，月经的产生，是脏腑经络气血作用于胞宫的正常生理现象，具有深刻的等级秩序原则。围绕月经产生的机理，以脏腑经络间的相互联系、相互制约的观点，以及从整体功能动态中来认识，展现出一个以肾为核心，以肾——冲任——天癸为轴的立体网络系统，来维持月经正常的生理活动。  

 

从图中可以看出，“月经以时下”的等级秩序，同时亦看出“系统模式”在肯定部分对整体的基础决定作用的同时，特别强调部分与部分之间，部分与整体之间的相互作用，指出这产生“系统质”的真正根源。这正是“系统模式”的灵魂，它科学地回答了生命的有机性的来源。

天癸：天者，天真之气；癸者，壬癸之水也。马玄合云：“天癸者，阴精也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也”。说明天癸属水液，阴液类物质。张介宾云：“元阴者，即无形之水，以生以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精”。由此可见，天癸是人体生长发育和生殖机能的体现，是月经如期来潮的物质基础。故有人认为天癸相当于垂体、卵巢、睾丸等性腺的内分泌的作用。可以肯定的一点，天癸是受肾气的强弱、肾精的盈亏的影响，崩漏当是天癸异常的表现。

奇经八脉：《难经二十三难》云：“经脉者，行气血通阳明，以荣于身者也”。就是说经脉有运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下、协调阴阳，对机体各部分直到信息联系的作用，它是人体系统的网。由于八脉交叉贯穿于十二正经之间，在经络系统中起着分类、组合的作用。不但加强经脉间相互联系，而且调节了十二正经的气血阴阳。所以《难经》比喻十二经为“江河”，奇经八脉为“湖泊”。正如图解所云：诸经满盈流入奇经。

下焦属肝肾之地，又为奇经八脉汇聚之处。冲、任、督、三脉皆起于胞中，与足少阴肾相通，故有“一源而三岐”之说；带脉为三脉所络，约束诸经于下焦；阳维、阳蹻通足太阳；阴维、阴蹻通足少阴。八脉都与肾相系，所以又有“八脉隶乎肝肾”之说。

中焦为脾胃所居，气血生化之源，胃脉下行与冲脉会于气街，“而阳明谓之长”，故又有“冲脉隶属于阳明”之说。基于肾为“先天之本”、“冲任之本”。脾胃为“后天之本”，就出现了“和脾胃就是固冲任”，“养肝肾就是固冲任”的因果关系。

肾：肾与冲任、天癸构画出月经的生理基轴，而肾又是其核心。虽说心主血、肺主气、脾统血、肝藏血，与产生月经关系甚密，但肾为“先天之本”、“水火之宅”，从中可以看出：君火相火同气相求；肺金肾水金水相滋；水足肝柔；炎旺脾健。故肾虚则五脏六腑失养，冲任失调，而发生月经病。且《难经·三十九难》尚云：“肾有两脏也，其左为肾，或为命门。命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。张介宾称“命门为十二经之主，为元气之根。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。此即“五脏之真，惟肾为根”之意。

肾生骨髓，脑为髓海，部分脑神经中枢作用亦归肾所司，故《素问·灵兰秘典论》云：“肾者作强之官，伎巧出焉”。

综上所述，在月经产生的系统结构层次上，肾、天癸、冲任二脉构成了一个轴，彼此互相影响，形成了妇女周期调节的核心。又因天癸为阴精属肾，冲任之本在肾，故肾又是这个轴的核心。

二、    崩漏的病理机制内函

系统论认为：正常人体与有病的或死亡的机体之间，在系统的实体结构上的有序性没有发生实质性改变，问题在于系统运动的有序性破坏了。人体的器官、组织、细胞的所有活动是同步的、统一的。任何一部分的动作，都要包括许多部分，甚至全身的协同动作，包含着为数惊人的理化反映。人体是由脏腑经络系统组成的大系统，任何一个子系统发生病理性变化，必然导致人体运动的有序性破坏，这就是崩漏产生的病理机制。既然冲脉为“十二经之海”和“五脏六腑之海”，上灌诸阳，下渗诸阴，是经脉气血的要冲；任脉系任诸阴，调节阴经气血，为“阴脉之海”，有主导系任诸阴经和调节其气血的功能，若冲任失调，必然波及天癸，造成阴道大量出血，遂成崩漏。

导致冲任不固的病理因素很多，但其内函是人体系统运动的有序性遭到破坏。

   由于受月经系统的等级秩序的影响，所以在探求崩漏的病因病机时，都要放到系统的背境上，以肾——冲任——天癸这个轴上，及纵横的层次，注意其“向上”和“向下”的两个方向的关系，以把握脏腑经络的传变规律。从中可以看出崩漏一病的标本因果关系，由于肾为先天之本，十二经脉之根，五脏六腑之本，故肾虚（肾阴或肾阳不足）则五脏六腑失养（水不涵木、水火不济、火不生土、金水失滋等），导致冲任不固；青春期崩漏，多因先天不足，肾气不充，而冲任不固；生育期崩漏，多缘房劳太过，产育不节，伤及肾气；更年期崩漏，多系肾气虚衰，封藏失司，冲任失守，故崩漏之由，其本在肾。临证中，要把握病因病机，围绕系统层次中的这个轴，能考虑到向下的方向（标），更重要地要考虑到向上的方向（本），这种系统方法，即是中医学的整体观和辩证论治观。

三、  运用系统方法治疗崩漏

由于月经产生的生理结构及脏腑经络功能所具有的系统质，及崩漏的病理变化在一系统运动的有序性破坏，故在治疗中，要根据中医的整体观和辩证论治的特点，建立系统模式，进行系统分析，实现对系统的最佳控制。

根据月经系统的轴及层次，及治疗上的“急则治其标，缓则治其本”、“血脱则益其气”的原则，把握“塞流”、“澄源”、“复旧”三个环节，以求理、法、方、药朗然。 

“塞流”，就是止血，此法主要在辩证的基础上，于主方中，加用相当的止血药物进行治疗。不可专事止涩。如寒者宜温而止之；热者宜清而止之；虚者宜补而止之；实者宜泻而止之。

“澄源”，即于出血将止或明显减少之后，根据寒者温之，热者清之，虚则补之，实则泻之的原则进行治疗。如血热者，清热凉血；虚寒宜温经补血；气虚宜补中益气；气郁宜行气舒郁；血瘀宜活血化瘀。

为了很好掌握这个环节，临床上应对出血、瘀血、血虚、血热的相互关系，有一个全面的认识。如血热迫血妄行，往往引起出血，而出血的结果，又会产生血虚。另外，血不循经，外溢到一定的部位，停滞下来，也会发生瘀血，严重的血虚，久之便产生虚热，也会加重或诱发出血。临床必须运用系统方法，掌握出血、瘀血、血虚、血热的相互因果关系之后，方可澄清本源。

“复旧”，又名“端本”。即补虚固本。就是调理善后的方法。主要有养肝肾、调脾胃、养气血、固冲任。虽说“肾为先天之本”，“脾胃为后天之本”，由于“崩漏之由，其本在肾”，故益肾培元，当是本中之本。

四、  简赅结语

    “系统模式”的核心是系统方法，系统方法要求把系统论当作方法来使用，制定研究系统对象的概念手段，建立系统模式进行系统分析，实现对系统的最佳控制。因此，“系统模式”是本体论、认识论、方法论的统一，应当以医学系统论为基础，建立医学系统工程。基于此，把产生月经的各若干要素组成一个系统，运用联系变化的观点，和整体与部分的辩证统一思想，从系统的整体规律和各组成要素相互联系作用中，揭示崩漏的发病、治疗规律。

  【注】本文原载于柳少逸等《杏苑耕耘录》1992年第一版。