【柳氏传承】孙忠强：从玫瑰痤疮验案谈柳氏内络学说
从玫瑰痤疮验案谈柳氏内络学说
【摘要】玫瑰痤疮也叫酒糟鼻，是一种以鼻部发红，起丘疹、脓疱及毛细血管扩张，形似草莓或熟透的西红柿为特征的皮肤病。胶东柳氏医学流派认为，该病与肝肾亏虚，足阳明热盛，冲脉挟热上冲于面部而致该病，通过调肝肾，调冲，降阳明郁热等论治方法，临床疗效显著。
【关键词】玫瑰痤疮；内络学说；足少阴经-冲脉-足阳明经轴
一、概述
玫瑰痤疮也叫酒糟鼻，是一种以鼻部发红，起丘疹、脓疱及毛细血管扩张，形似草莓或熟透的西红柿为特征的皮肤病。现代医学认为本病发病原因和机制尚不明确，由于本病皮损常呈玫瑰红色，且形类痤疮，故有玫瑰痤疮之名。多见于成年人。常见于面部油脂分泌较多的人。好发于面部中央，特别是鼻头及两侧，两颊、两眉间及颏部，常呈五点分布（即鼻尖、两眉间、两颊部、下颌部、鼻唇沟等。柳氏医学认为，该病与肝肾亏虚，足阳明热盛，冲脉挟热上冲于面部而致该病，通过调肝肾，调冲，降阳明郁热等可收较好的疗效。
二、验案举隅
田某，男，53岁。烟台市莱山区人。初诊：2019年3月25日。
主诉：面部红斑丘疹，逐渐加重3-4年。
病史：3-4年前面部开始出现丘疹，红斑，脓疱，范围逐渐扩大，多地求医，治疗方法或内服或外用，疗效时好时坏。2019年2月在烟台毓璜顶医院皮肤科诊断为“酒糟鼻，玫瑰痤疮”，外用药略有疗效。近期因病情加重，来诊。刻下：面部红斑，丘疹，痒痛症状轻，平素因工作需要，应酬、饮酒、熬夜较多，自述情绪急躁，无恶寒发热，无自汗盗汗，饮食可，夜尿频，大便可，舌质淡，苔腻略白，脉象关弦尺弱。
既往有“三高症”，无食物药物过敏史。有长期饮酒史。
体格检查：面部红斑，丘疹，散在脓疱。毛细血管扩张，“T”字带区明显。皮损略隆起于皮面，有浸润。红斑境界不清。腹诊见腹部膨隆，心下按压闷胀。
诊断：痤痱（玫瑰痤疮）
辨证：肾元亏虚 虚火上浮 热壅冲脉 足阳明热不降
治法：益元潜阳 平冲降阳明
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合潜阳封髓丹合茯苓饮化裁
柴胡12g，黄芩9g，甘草6g，姜半夏9g，赤芍15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，酒军6g，熟地黄30g，巴戟天20g，黄柏21g，砂仁9g，天冬12g，肉桂5g，茯苓6g，黄连6g，橘红6g，青花20g，贯众15g，百部30g，桑白皮30g，川牛膝15g，瓜蒌15g，生石膏30g，连翘15g，生姜10片，大枣10g。
7剂，水煎服。日一剂，水煎300ml，去渣再煎10分钟，早晚分服。
调护：绝对禁酒，清淡饮食，按时作息。
复诊：2019年03月30日。面部红斑，丘疹，脓疱略减，余症同前。舌质淡，苔略腻。脉象关弦尺弱。处方：柴胡12g，黄芩9g，甘草6g，姜半夏9g，赤芍15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，酒军6g，熟地黄30g，黄柏21g，砂仁9g，天冬12g，肉桂5g，茯苓6g，黄连6g，橘红6g，青花20g，贯众15g，百部30g，桑白皮30g，川牛膝15g，瓜蒌15g，生石膏30g，连翘15g，巴戟天15g，川芎10g，马齿苋60g，生姜10片，大枣10g。
7剂，煎服。日一剂，水煎300ml，去渣再煎10分钟，早晚分服。
三诊:2020年04月08日。面部红斑明显变浅，丘疹，脓疱明显减少，部分区域有少许脱皮，急躁情绪好转，余症同前。舌质淡，苔薄白，脉象关弦尺弱。处方：柴胡12g，黄芩9g，甘草6g，姜半夏9g，赤芍15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，酒军6g，熟地黄30g，黄柏21g，砂仁9g，天冬12g，肉桂5g，茯苓6g，黄连6g，橘红6g，青花20g，贯众15g，百部30g，桑白皮30g，川牛膝15g，瓜蒌15g，生石膏30g，连翘15g，巴戟天15g，川芎10g，马齿苋60g，丹参15g，生姜10片，大枣10g。
7剂，水煎服。日一剂，水煎300ml，去渣再煎10分钟，早晚分服。
四诊：2019年4月16日。近期因为饮酒等因素，面部脓疱时作，自述压不住火，烦躁，面部皮肤稍红，舌质稍红，苔腻稍黄，脉象弦。予天麻钩藤饮合镇肝熄风汤化裁：天麻15g，钩藤15g，石决明15g，桑寄生15g，黄芩12g，桑叶10g，炒杜仲15g，焦栀子10g，天冬15g，生麦芽30g，茵陈15g，龟板15g，益母草30g，泽泻30g，怀牛膝15g，葶苈子30g，桑白皮30g，白果10g，蚕砂30g。
7剂，水煎服。日一剂，水煎300ml，早晚分服。
五诊：2019年4月25日。面部红斑明显减轻，脓疱未再起，情绪稳定,舌质稍红，苔腻稍黄，脉象弦。予天麻钩藤饮合镇肝熄风汤化裁：天麻15g，钩藤15g，石决明15g，桑寄生15g，黄芩12g，桑叶10g，炒杜仲15g，焦栀子10g，天冬15g，生麦芽30g，茵陈15g，龟板15g，益母草30g，泽泻30g，怀牛膝15g，葶苈子30g，桑白皮30g，白果10g，蚕砂30g。
7剂，水煎服。日一剂，水煎300ml，早晚分服。
复诊：2019年7月18日。自2019年4月16日以天麻钩藤饮合镇肝熄风汤方化裁以来，反复复诊。患者面部皮损逐渐好转，由原先的暗红状态变为透亮，未再有明显皮损波动，情绪稳定，睡眠好，饮食可，二便顺畅，舌质稍红，苔腻稍黄，脉象弦。予天麻钩藤饮合镇肝熄风汤合茵陈五苓散化裁。
处方：天麻15g，钩藤15g，石决明15g，桑寄生15g，黄芩12g，桑叶10g，炒杜仲15g，焦栀子10g，天冬15g，砂仁10g，黄柏15g，生麦芽30g，茵陈15g，龟板15g，益母草15g，泽泻15g，怀牛膝15g，蚕砂30g，茯苓15g，生白术15g，桂枝15g，猪苓15g。
7剂水煎服。日一剂，水煎300ml，早晚分服。
三、体会：
辨证分析：该病案诊断为玫瑰痤疮，其病位在面部，属于阳明热壅脉盛，其根在肾元亏虚，冲脉失调，热盛上逆，加上患者素体恣食肥甘，酒热熏蒸，挟阳明之湿热攻于面部，发为本病。情绪急躁，面部红斑，丘疹，脓疱均属于热盛表现；夜间尿频，尺脉弱，均为肾元亏虚之象。故初以柴胡加龙骨牡蛎汤，茯苓饮调达枢机，平冲降阳明，使三焦气机升降有序；以潜阳封髓丹固肾元，使浮游之虚热潜藏于命门；加贯众，青花，马齿苋，连翘解毒清热散结；瓜石汤合桑白皮，百部泻肺清热；川牛膝，丹参，引血下行，活血凉血清心。后以天麻钩藤饮合镇肝熄风汤滋肝肾，“壮水以制阳光”，使上浮之热下潜。以茵陈五苓散，蚕砂之类通内外络分泻湿热。
机理阐释：柳少逸先生提出“内络学说”，解释了肝肾亏虚，冲脉失调，足阳明郁热内络的病，通过经络之间的联系，外传至面部皮肤。“冲脉隶属于阳明”，《经络腧穴原始》云“冲脉血海之输穴：大杼、上巨虚、下巨虚。《灵枢·海论》云：“胃者水谷之海，其输上在气冲，下至三里。冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚上下廉。......约言四海各有其“阴阳表里荣输所在。”篇末并强调必“审守其输，而调其虚实，无犯其害，顺者得复，逆者必败。”综观“四海”之输，除髓海之输外，均在足阳明胃经有所注。约言“水谷之海”乃后天之本，故水谷之海调，则余海顺也。盖因足太阳膀胱经之大杼，足阳明胃经之上、下巨虚为冲脉之输，且冲脉隶属于阳明胃经......冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上行者出于颃颡，渗诸阳，灌诸精。其下者，注少阴之大络，出气街，循阴股内廉，入腘中，伏行于胻骨内，下至内踝之后，属而别其下者，并于少阴之经，渗三阴，其前者伏行出跗属下，循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉，故别络结则跗上不动，不动则厥，厥则寒矣，《灵枢·逆顺肥瘦》。
冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散……冲脉为病，逆气里急。《素问·骨空论》”冲脉起于胞中，下出会阴后，从气街部起与足少阴经相并，挟脐上行，散布于胸中，再向上行，经喉，环绕口唇，到目眶下；分支：与足少阴之大络同起于肾，向下从气街部浅出体表，沿大腿内侧进入腘窝，再沿胫骨内缘，下行到足底；又有支脉从内踝后分出，向前斜入足背，进入大足趾。分支：从胞中出，向后与督脉相通，上行于脊柱内。冲，要有冲的意思。冲脉上至于头，下至于足，贯串全身，成为气血的要冲，能调节十二经气血，故有“十二经脉之海”之称。冲脉又称“血海”，冲任二脉与肝肾二经颇多联系，所以有调冲任即养肝肾之说，说明肝肾、冲任有密切的关系。
结语：笔者通过研究学习柳少逸先生提出的“内络学说”循证“有病于内而形现于外”，以该验案为例，阐明肝肾，冲脉，足阳明之间的生理脉络联系，探求其在病理上的发病机制。面部皮肤病与足阳明经关系密切，临证当引起重视。
参考文献：
[1]Jean L. Bolognia，Joseph L. Jorizzo，Ronald P. Rapini主编 ; 朱学骏[等]主译皮肤病学∙[M]∙北京∙北京大学医学出版社：2014.08，637
[2]柳少逸;经络腧穴原始 [M]∙北京∙中国中医药出版社：2015.05，25,404，
【注】孙忠强，胶东柳氏医派第三代传承人，柳少逸中医传承工作室成员，烟台市针灸学针灸临床专业委员会副主任委员，烟台市中医药学会皮肤病专业委员会委员，中国中医药促进会疑难杂症分会常务理事，山东省针灸学会疼痛与神经运动性疾病委员会委员，烟台阳和中医研究所所长。
