【柳氏医论】通阳化气愈石淋——桂枝茯苓丸对泌尿系结石及肾积水的应用
通阳化气愈石淋
——桂枝茯苓丸对泌尿系结石及肾积水的应用
柳少逸
桂枝茯苓丸一方为《金匮要略，妇人妊娠脉证并治》篇中治疗妇女宿有癥病，妊娠后血漏不止的方剂。原文有：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”的记载。余根据“异病同治”的原则，将“桂枝茯苓丸”用于“石淋、石淋并发肾积水”一证中，属于“气化无力，尿浊沉积成石”型的治疗，取得了疗程短，疗效明显的效果。现将典型病例介绍如下：
例一：潘××，男，60岁，干部，1982年11月20日就诊。
患结石6年，右腰部绞痛24小时。病人曾因右肾结石于6年前住院三月余，因无结石排出而出院，出院后曾屡服中药，仍无明显疗效。余观其所服诸方，皆以清热利湿为主，此次发病是于24小时前，晨起跑步时感腰部绞痛阵作，即在单位卫生室给予“阿托品”及“杜冷丁”肌注后，疼痛稍缓。其后来院求治，Ｘ线拍片示：右肾下极结石（约０.５×１.９cm2），并右肾积水。检查：老年男性，精神萎靡，面色无华，舌淡，故肾气必虚，虽口味酸臭，舌苔黄腻，脉滑数，但不应按单纯的“湿热内蕴煎熬成石”，而施“清热利湿，化石通淋”之剂，而应按“气化无力，尿浊沉积，日久化热，湿热内蕴而石成”，故宜施“通阳化气，化瘀除石，兼以清利湿热”之剂，方能凑效。故屡服“清利湿热，化石通淋”之剂，诸证未除。遂投“桂枝茯苓丸”合“石苇散”意化裁。
桂枝15克 茯苓15克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁5克 石苇15克 滑石15克 冬葵子15克 车前子15克 瞿麦15克 木通10克 甘草10克 水煎服，每日二次，一剂分服，服后二十分钟原地跳跃十分钟。
服药22剂后，排出一枚约大花生仁大之咖啡色釉皮样结石，表面光滑明亮，再行Ｘ线拍片，则石除水消，一切如常。
例二：王××，男，21岁，农民，1985年8月22日就诊。
右下腹疼痛3小时。3小时前，在地理劳动时，突感右下腹疼痛难忍，并向大腿内侧放射，急来本院外科求治，X线拍片诊为：“右输尿管下端结石”，约0.7×0.8 cm2大，因要求保守治疗，故转中医科中药。来诊时，已无不适感。检查：精神不振，面色憔悴，头发无泽，形体较弱，动态自如，舌苔薄白，脉沉细弱。本例病人既无明显肾气不足之证，又无明显湿热证，根据年令，二十岁左右，肾气生发，血气方刚，本应精力充沛，面色红黄明润，毛发光亮有泽，形壮体满，脉象和缓有力方是。但此患者却精神不振，面色憔悴，头发无泽，脉细弱等，故证属肾气不足，气化无力，尿浊沉积成石，治宜通阳化气，除瘀去石，桂枝茯苓丸加味治之。
桂枝15克 茯苓15克 丹皮15克 赤芍15克 桃仁5克 金钱草30克 海金沙15克 郁金15克 石苇15克 甘草10克 水煎服，每日二次，一剂分服。
服上药18剂方，排出约0.6×0.7×0.8 cm2大的结石。
例三：王××，男，62岁，农民，1985年12月2日就诊。
右侧腰痛一天，一天前劳动时突感右侧腰部疼痛难忍，服止痛药无效，次日来我院外科就诊，Ｘ线拍片诊为：双肾下极结石，大小均为０.２×０.３cm2，因求保守治疗，故转本科由余主治。转来时，右侧腰部稍有不适感伴血尿，问其病史，平素即有头晕、耳鸣，腰膝酸软无力，小便滴沥不尽等证，检查：精神不振，面色晦暗，形体瘦弱，动态尚自如，脉沉，舌暗淡。边尖有瘀斑，苔白腻。证具肾气不足及瘀证，辩证要点比较明显。证属肾气不足，尿浊沉积，成石阻络。治宜：通阳化气，消瘀除石。桂枝茯苓丸加味治之。
桂枝 茯苓 丹皮 赤芍 桃仁 海金沙各15克 金钱草30克牛膝12克 王不留12克 路路通12克 甘草10克 水煎服，每日二次，一剂分服，
服上方15剂。诸证悉除，排出高粱米粒大之三粒泥沙样结石。
体会：
“桂枝茯苓丸”一方曾被多家理解为“活血化瘀”及“化瘀除癥”之剂，根据其组成，余则认为本方具有化瘀之用外，尚有“通阳化气，扶正固本”之效，且后者为其主要功效，以治其本，前者以治其标。方中桂枝通阳化气，茯苓扶正固本，丹皮，桃仁，赤芍活血化瘀，诸药其用，使阳气通畅而瘀滞得除，瘀去又不伤正，故为治疗“气化无力，而致瘀积”之良方。用量方面，应遵古训，诸药等量而用。
石淋一证，多为湿热蕴结，煎熬所致，临床医者多投“清利湿热”之剂，但湿热从何而来，则少有人追询，余认为：肾气不足，气化无力，尿浊郁积，日久化热之因，是形成石淋证中湿热蕴结的主要原因。因结石瘀滞肾府，故肾络不通而腰痛，结石伤及肾络而尿血。因肾府被瘀，肾气愈伤，气化愈不及，水之下源不通，积于肾而致肾积水。故临证千变万化，但皆因气化不利而致，故应用“桂枝茯苓丸”效果显著，诸证得除。
结石一证的病机虽多肾气不足，气化不利使尿浊结而成石，但临床不宜使用补肾气之“金匮肾气丸”，“右归丸”等，因既已成石，必然瘀滞已久，难免化热结湿，而内蕴湿热，服“金匮”、“右归”等必助热恋邪，使湿热更甚，诸证愈烈。故非“通阳化气，祛瘀化石”之品不可。
结石证多具“血尿”，有的医者见血尿则不敢通瘀行滞，岂不知本证的血尿与“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”是非常相似的，理应使石去肾安，血方止，否则是徒劳的。因而在应用“桂枝茯苓丸”治疗“石淋”时，所有具有“血尿”证者，除甚者，余很少用止血之品，反而将通瘀之品增量，多能在短期内痛消血止。
【注】本文选自中国中医药出版社柳少逸著《柳少逸医论医话选》。
